L’examen psychiatrique

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Forme de la pensée


Chaque personne possède à la fois une pensée concrète et une pensée abstraite, avec prédominance de cette dernière à partir de l'adolescence. L'importance donnée à l'une ou à l'autre de ces formes de la pensée peut être excessive chez certains patients. La pensée concrète s'intéresse aux apparences, à la forme et aux choses. Elle valorise l'immédiat et la proximité, associant des événements seulement parce qu'ils se juxtaposent dans un contexte donné, sans égard pour leur signification. La pensée magique est très concrète et défie les lois normales de la causalité, par exemple quand un obsédé ou un psycho­tique s'imagine que ses pensées vont modifier des événements extérieurs à lui. On relève aussi cette forme de pensée chez les enfants, dans certaines cultures primitives et dans la personnalité schizotypique. Dans la pensée abstraite, l'accent est mis sur le contenu et le fond, à l'aide de mécanismes plus sophis­tiqués comme la symbolisation, l'analyse, la déduction, la généralisation menant à l'intellectualisation.


Une pensée hermétique reste énigmatique, même si l'on en devine des bribes. Elle peut devenir autistique, centrée sur des fantaisies intérieures isolées et indé­pendantes des règles de la réalité extérieure. La pensée mystique, quant à elle, est basée sur un sentiment de communication intime avec un être spirituel.


La perplexité se manifeste par un léger ralentissement de la pensée, une compréhension incomplète de la situation et des autoquestionnements insatis­faisants et stériles.


La pauvreté de la pensée peut résulter de divers types de lenteur. Elle se traduit par un discours peu productif, ou parfois plus abondant, mais de contenu flou.


Contenu de la pensée


On s'intéresse ici aux thèmes qui reviennent dans le discours du patient au cours de l'entretien. On dit ainsi que le contenu de la pensée est occupé, envahi par des thèmes anxieux, de culpabilité, par des préoccupations obsédantes, des idées délirantes paranoïdes, etc. ou simplement par des situations de la vie quotidienne comme des soucis à propos du chômage, de l'éducation des enfants, des relations conjugales. Les troubles du contenu de la pensée qu'on peut déceler sont nombreux et s'étendent sur un continuum allant de la norma­lité au pathologique.


Les préoccupations excessives sont des idées exagérées, bizarres, saugrenues, qui ne sont pas nécessairement délirantes. Chez les déprimés, on décrit un ensemble composé d'une perte de l'estime de soi, de désespoir et d'un senti­ment de ne pouvoir être aidé, auxquels s'ajoutent l'autodévalorisation et la culpabilité. L'hypocondrie est la crainte excessive d'avoir une maladie, sans réas­surance possible.


La mythomanie est la propension à raconter des histoires fantastiques et erro­nées, en réponse à un besoin presque irrépressible de se mettre en valeur par imposture et d'induire autrui en erreur.


La phobie est une peur excessive, persistante et irrationnelle, issue d'une crainte intrapsychique déplacée sur des situations ou des objets non dangereux et menant à des comportements d'évitement. Elle peut être simple, en présence de l'objet seulement, ou extensive, à la seule pensée de l'objet ; elle peut être spécifique, c'est-à-dire limitée à un seul objet, ou provoquée par plusieurs objets ou situations. Les principales phobies sont l'agoraphobie (lieux publics, foules), la claustrophobie (lieux fermés), l'acrophobie (hauteurs), la zoophobie (animaux) et les phobies sociales (manger, parler en public, utiliser les toilettes publiques, écrire en présence d'autres personnes).


Les obsessions sont des idées égodystoniques persistantes ou récurrentes enva­hissant la conscience et éprouvées comme absurdes. Le patient ne peut s'en débarrasser malgré ses efforts. Il répète les mêmes paroles dans sa tête, ne peut résister à douter de ses actions récentes, se demandant s'il n'aurait pas fait une erreur grave ou un oubli dangereux. Le patient peut craindre de se contaminer ou de faire des gestes déplacés ou agressifs. Dans ce cas, l'obsession peut devenir une phobie d'impulsion, par exemple quand une mère craint maladive­ment de blesser son enfant alors qu'elle n'a aucun désir d'agir ainsi.


Les idées dangereuses doivent faire l'objet d'une vérification attentive aussitôt qu'un indice en laisse soupçonner la présence, par exemple une allusion voilée à une solution prochaine et définitive d'un problème. Les plus fréquentes sont les idées suicidaires et pseudo-suicidaires, qu'il s'agisse d'idée simple, de rumi­nation, d'intention, de menace pour le futur ou d'acte récemment accompli. La même attention doit être portée aux idées d'homicide et à toute autre idée agressive dangereuse. Il faut en évaluer le risque associé, aux points de vue médical et psychologique, qui peut être modéré ou sérieux, imminent ou non.


Délire : il se définit comme une conviction absolue, erronée et irréductible par la logique et l'évidence des faits. Cette conviction est vécue comme une réalité inaliénable, pourvue d'une grande signification personnelle ou universelle, souvent extraordinaire et éloignée des croyances du groupe culturel d'apparte­nance. Si les convictions de l’individu ne sont pas déviantes par rapport à son groupe ou à sa sous-culture, on doit être prudent avant de parler de délire. La description des délires comprend trois aspects : la thématique, la cohérence et l'évolution.


Selon la thématique, le délire peut être expansif ou non. Les délires expansifs sont du type délire de grandeur, de richesse, mégalomanie, érotomanie, délire de force musculaire ou de puissance surnaturelle, délire religieux, mystique.


Chez un maniaque, un délire expansif est de plus décrit comme congruent à l'humeur.


Les délires non expansifs sont plutôt du type délire somatique (cénesthésique) de dissolution corporelle, délire hypocondriaque, nihiliste, de persécution (de préjudice), de jalousie. Ils se voient surtout dans la schizophrénie et se présen­tent avec un contrôle ou un automatisme de la pensée, vol de la pensée, une diffusion, une divulgation ou un écho de la pensée, parfois un délire de réfé­rence.


Les délires à tonalité dépressive s'articulent à des thèmes de pauvreté, d'indi­gnité, de culpabilité. Ils peuvent être congruents à l'humeur et s'expliquent alors par l'état dépressif entraînant, par exemple, un délire de culpabilité parfois accompagné d'un délire paranoïde. Ces délires sont consécutifs au trouble affectif dépressif et limités aux phases les plus sévères de l'évolution de la maladie. Un délire non congruent à l'humeur est un délire rétractif ou un délire de persécution qui n'apparaît aucunement justifié au patient, par ailleurs déprimé ou maniaque. Les autres thèmes délirants de type paranoïde sont très fréquents. Ils consistent généralement en délires de persécution, mais aussi mégalomaniaques qui accompagnent souvent les premiers, sur lesquels ils prédominent parfois.


Du point de vue de la cohérence, le délire est systématisé ou fragmenté selon qu'il a une cohésion interne et constitue un système bien échafaudé, seul les prémisses étant fausses, ou selon qu'il représente au contraire un amalgame d'éléments disparates dont la juxtaposition n'a même pas de justification interne. Cette désorganisation peut être plus ou moins prononcée. La bizarrerie indique jusqu'à quel point un délire est extraordinaire et farfelu, par opposition à un autre délire qui pourrait paraître vrai sous certaines facettes.


L'évolution correspond aux phases du délire, allant d'un début aigu, ou sur quel­ques jours, à la chronicité, après une progression stable ou fluctuante. Un délire peut être envahissant quand le patient ne pense et n'agit qu'en fonction de ce délire. L'extension du délire montre jusqu'à quel point les différentes sphères de la vie du patient sont touchées. Un délire étendu englobe un grand nombre de personnes, de persécuteurs ou d'éléments, tandis qu'un délire restreint ne concerne qu'un petit groupe, un individu ou une situation donnée. Par ailleurs, le délire peut rester encapsulé quand le patient n'y pense qu'occasionnellement et en parle peu spontanément ; il est alors relégué dans le passé, ayant perdu sa portée affective sur le présent. Le traitement neuroleptique permet au patient de mettre son délire à distance ainsi que les affects qui y étaient attachés.


Dans l'idéation délirante, il peut y avoir un doute ou une légère autocritique de la part du patient en cas de délire peu élaboré ou incertain et difficile à préciser. Les idées de référence consistent en une propension à se sentir concerné personnellement par des événements anodins et indépendants ; on a parlé de phénomènes de « centralité ». Le mode de pensée persécutoire, ou idéation paranoïde, est lié à une croyance d'être victime de harcèlement et de persécu­tion.


Troubles des perceptions et hallucinations. Les hallucinations se présentent comme un trouble de la perception touchant l'un des cinq sens. La définition de l'hallucination, qui est une « perception sans objet à percevoir » (H. Ey), comprend trois aspects : la croyance réelle, l'incoercibilité et l'extériorité. Selon le canal sensoriel en cause, on parlera d'hallucinations auditives, visuelles, olfac­tives, gustatives, tactiles. Quand la fausse impression se rapporte à la mobilisa­tion passive de membres ou de parties du corps, en dehors de tout contrôle de la volonté, il s'agit d'hallucinations cénesthésiques. Dans l'hallucination autosco- pique, la personne se voit elle-même.


Les hallucinations des schizophrènes, le plus souvent auditives, sont habituelle­ment associées à un délire, contrairement aux hallucinations visuelles de l'hallu- cinose alcoolique (delirium tremens) que le patient ne cherche pas à expliquer par une élaboration délirante.


L'hallucination mentale (ou psychique pure) est une hallucination que le patient perçoit directement à l'intérieur de sa tête. Elle n'a pas autant de signification qu'une hallucination psychosensorielle et on ne doit pas la confondre avec une rumination obsessionnelle.


Dans l'hallucination négative, il y a scotomisation sélective d'un objet réel. La macropsie et la micropsie consistent à voir les objets réels plus grands ou plus petits qu'ils ne le sont. Il faut distinguer la micropsie de l'hallucination lillipu­tienne dans laquelle le patient perçoit des personnages inexistants qui sont plus petits que la normale.


Les hallucinations parahypniques se produisent même chez les individus normaux et elles ne sont pas forcément symptomatiques d'une psychopatho­logie. Ainsi, des hallucinations hypnagogiques peuvent survenir pendant la phase d'endormissement, tandis que des hallucinations hypnopompiques peuvent se produire au moment de l'éveil.


Dans certains cas, les hallucinogènes, les médicaments ou certaines affections médicales provoquent des phénomènes particuliers. La synesthésie est une hallucination visuelle survenant à la suite d'un stimulus auditif ou comme une hallucination auditive déclenchée après un stimulus visuel. La réminiscence (flash-back) est la répétition tardive d'une hallucination consécutive à une prise antérieure de drogue. L'hyperacousie, c'est-à-dire une augmentation subjective de l'intensité des sons perçus, peut faire partie des expériences de drogues, mais peut aussi être un signe précurseur d'hallucinations auditives.


Une sensation d'étrangeté associée avec une forte impression que l'intégrité des choses a été modifiée est associée à un sentiment intime de transformation de soi-même (dépersonnalisation) ou de changement dans l'environnement habi­tuel (déréalisation). C'est l'inverse des impressions de déjà-vu dans un environ­nement pourtant inconnu.


Les phénomènes paresthésiques, anesthésiques, hyperesthésiques localisés de nature histrionique surviennent dans les troubles dissociatifs. Certains symp­tômes de conversion, qu'on disait autrefois propres aux hystériques, se présen­tent comme une vision en tunnel ou une sensation de boule dans la gorge. L'aura consiste en une impression subjective éprouvée par la personne avant une crise convulsive. Il s'agit le plus souvent d'une hallucination gustative ou olfactive, ou d'une impression de déjà-vu.


Dans la pseudo-hallucination, le patient ne manifeste pas de croyance réelle et reconnaît donc le caractère hallucinatoire ou illusoire de son expérience senso­rielle. Cette autocritique atténue de beaucoup la portée symptomatique de ces illusions.


L'illusion est définie comme la perception déformée d'un objet réel.


Fonctions cognitives


Une atteinte des fonctions cognitives doit faire penser en premier lieu à un syndrome cérébral organique, mais plusieurs des signes sont aussi caractéristi­ques des troubles fonctionnels, d'où l'importance du diagnostic différentiel. Dans de nombreux cas, on constatera rapidement, simplement en écoutant le patient, que les fonctions cognitives sont adéquates, sans qu'il soit nécessaire de lui poser des questions qui lui apparaîtraient alors simplistes. Mais dès que l'on veut faire une évaluation plus précise, que l'on suspecte des facteurs orga­niques ou que les symptômes se présentent de façon atypique, des tests spéci­fiques s'imposent afin de mieux apprécier les dysfonctionnements cognitifs décelés ou soupçonnés spontanément. On peut également préciser l'effet de la maladie psychiatrique ou encore de la médication sur le fonctionnement cognitif.


Il faut s'assurer d'un minimum de collaboration et de motivation de la part du malade, si possible reposé. Une activité adéquate des processus cognitifs de base, telles l'attention et la mémoire, constitue un préalable à l'évaluation des fonctions intellectuelles supérieures, comme l'abstraction et le jugement. Les fonctions cognitives s'organisent selon plusieurs niveaux de complexité, depuis le simple état d'éveil jusqu'aux manifestations les plus évoluées de l'intelligence. Les fonctions primaires permettent à l'individu de communiquer avec son entourage et de se situer par rapport à celui-ci, tandis que les fonctions supé­rieures président à l'acquisition des connaissances et, surtout, à leur utilisation. Plus complexes, ces dernières fonctions sont touchées en premier lieu dans les syndromes organiques. Les performances du patient doivent être interprétées en fonction de son éducation, de son environnement social et de son intelli­gence générale.


Il est essentiel de procéder avec tact, sans brusquer le malade. En laissant parler le patient sur le mode de conversation amicale, il accepte souvent facilement de parler de son passé (mémoire à long terme) et de répondre à des questions connexes faisant appel à sa mémoire récente. Quand on fait passer des tests, on a avantage à confirmer les bonnes réponses par des encouragements et à corriger les mauvaises, en veillant à ne pas déclencher de réaction de catas­trophe. Dans certains cas, en prévision d'un projet de réadaptation par exemple, les fonctions mentales pourront être évaluées plus à fond par des tests neurop­sychologiques standardisés.


État de conscience


On ne parle pas ici de la conscience morale, faculté de juger en fonction de valeurs intégrées à la personnalité, mais de la conscience vigile, qui est définie comme un état d'éveil dans lequel on reconnaît le monde environnant, le monde intérieur et leurs liens mutuels. La conscience permet de se situer dans le temps et l'espace en continuité avec soi-même ; elle est la base du contact avec l'environnement. On en décrit souvent les perturbations par le terme trop général de « confusion ».


Les états de conscience s'organisent sur cinq niveaux d'intensité :


conscience claire : dans cet état de vigilance, le patient est bien éveillé et complètement réceptif aux stimuli intérieurs et extérieurs ;


somnolence : le patient est éveillable et alors lucide. Le retour à une conscience claire n'est souvent qu'une question de temps, comme au réveil d'une intoxication ou après un état d'ébriété ;


obnubilation : le patient est partiellement lucide et il a tendance à s'endormir quand il n'est pas activement stimulé. Ses réactions sont lentes ;


stupeur : dans un état de semi-coma, le patient ne répond qu'à une sti­mulation persistante et vigoureuse ; la communication est temporaire et consiste en un léger échange par les yeux ou la parole ;


coma : dans le coma modéré, le patient ne réagit qu'à la douleur. Dans le coma profond, il n'a plus de tonus musculaire et il ne réagit à aucune stimulation. Dans le coma dépassé, il ne peut respirer sans l'aide de moyens artificiels.


Les états de conscience altérés ou dissociés se caractérisent par une discor­dance entre l'état de conscience apparent et l'état de conscience réel. Les mani­festations suivantes correspondent à de tels états de conscience :


automatismes : le comportement moteur est assez élaboré compte tenu d'un état de conscience limité, mais il n'est pas dirigé et il échappe au contrôle. Ce comportement est peu approprié et peut être relevé dans les états crépusculaires ictal, postictal et oniroïde, dans le delirium de sevrage et postopératoire, dans le somnambulisme ;


mutisme akinétique et autres états neurovégétatifs voisins : le patient bouge très peu mais maintient un état de conscience partiel ou variable, selon le type d'atteinte cérébrale. Il ne communique pas, réagit peu et présente une allure étrange. Il conserve parfois un contact visuel ou mon­tre au moins une capacité de poursuite oculaire ;


stupeur psychogène : on observe parfois des états altérés de conscience d'origine psychologique, comme dans la conversion où les principaux indices sont la suggestibilité, la réversibilité rapide et spontanée et le lien avec des conflits psychiques internes ou des événements stressants. Il y a alors désagrégation ou rétrécissement du champ de la conscience : transes, état d'hypnose, état pseudo-comateux, état confuso-onirique, expérience mystique intense. Certains psychotiques ont des périodes de refus total de contact interpersonnel, avec maintien de positions bizarres d'allure catatonique. Dans la dépression majeure sévère, le ralentisse­ment psychomoteur peut aboutir à une quasi-extinction de la moindre activité : c'est la stupeur mélancolique.


L’attention


Elle se définit comme la capacité de saisir un stimulus spécifique sans être distrait par les stimuli environnants (bruit de fond, éclairage, etc.). Cette spécifi­cité de l'attention la distingue de la disponibilité de base liée à la vigilance ou à l'état de conscience normal.


L'attention dite primaire est passive, involontaire, automatique, instinctive et réactive. Elle est de courte durée et se fixe sur une variété de stimuli successifs. Outre l'observation directe, le test de répétition d'une série de chiffres sert à évaluer l'attention. Le patient d'intelligence moyenne peut facilement répéter de cinq à sept chiffres (1-6-3-7-5-1-2).


La concentration, appelée aussi attention secondaire, est la capacité de soutenir l'attention pendant un laps de temps prolongé. L'attention est ici volontaire et active. La concentration est démontrée de façon évidente quand le patient tient une conversation suivie sur un sujet donné ; sans concentration, il est incapable de fournir une histoire correcte. La concentration peut aussi être évaluée par un test de calcul. On demande au patient de faire une soustraction et de continuer l'exercice jusqu’à ce qu'on lui dise d'arrêter. S'il commet des erreurs, elles sont d'excès, d'omission ou de persévération. Ce test évalue en même temps la capacité de suivre une directive simple.


L'hypoprosexie désigne une concentration globale trop faible. Dans l'inattention sélective, la concentration n'est perturbée que pour certains thèmes douloureux ou de grande importance psychodynamique que le patient préfère éviter. La distractibilité se caractérise par une concentration affaiblie en raison d'une atten­tion labile et trop facilement détournée par les stimuli intérieurs et extérieurs. On la remarque notamment chez les maniaques, souvent accompagnée de fuite des idées.


L'hyperprosexie se définit comme une trop grande polarisation de la concentra­tion. Dans la fixité, l'attention ne se déplace pratiquement pas du même sujet. La persévération représente une difficulté à changer de sujet, le patient répétant la réponse à une question précédente lorsqu'on lui en pose une nouvelle.


La mémoire


Elle se définit comme la capacité de se souvenir de ce que l'on a appris ou vécu ; c'est un processus par lequel l'information est enregistrée, retenue et rappelée au moment opportun, sans être déformée. La mémoire occupe une place considérable dans le champ des fonctions cognitives. L'évaluation de la capacité du sujet à faire des apprentissages, ou à acquérir de nouvelles infor­mations ou connaissances, permet de tirer certaines conclusions sur sa mémoire, c'est-à-dire sa capacité de rétention de l'information acquise.


Il existe divers types de mémoire qu'il faut bien différencier :


la mémoire procédurale permet l'acquisition d'habiletés motrices ou de comportements, par exemple faire de la bicyclette ;


la mémoire de travail est la capacité de retenir plusieurs informations en même temps sans que l'on ait vraiment conscience de toutes les infor­mations enregistrées. C'est grâce à une bonne mémoire de travail qu'une personne peut agir de façon adéquate en tenant compte du contexte. Ce type de mémoire est principalement touché dans la schizophrénie et est relié à un trouble d'anticipation ;


la mémoire déclarative consiste à enregistrer des faits ou des événe­ments. Certains de ces souvenirs se forment et disparaissent très rapide­ment. On apprécie plus précisément l'information acquise en posant au patient des questions simples sur la géographie et l'histoire. On vérifie en même temps si l'étendue de ses connaissances concorde avec son niveau d'instruction.


La mémoire déclarative peut être divisée en deux processus :


la mémoire à court terme, qui permet de retenir un numéro de téléphone assez longtemps pour le composer ; tout événement perturbateur (se faire poser une question) efface ce souvenir éphémère. C'est cette mémoire immédiate qui est touchée par une amnésie antérograde, quand le patient est incapable d'enregistrer de nouvelles informations à partir d'un point dans le temps. Un traumatisme cérébral peut provoquer une amnésie rétrograde ; le patient est alors incapable de se souvenir des événements survenus avant ce point précis dans le temps. Son apparition peut être retardée ou liée à une amnésie antérograde. Comme pour évaluer l'atten­tion, on se sert ici du test de répétition de chiffres qui est facile si le patient collabore et ne souffre pas d'inattention. Un déficit rend difficile l'évaluation des autres niveaux de mémoire ; il faut en effet que le patient se sou­vienne des questions pendant au moins quelques instants ;


la mémoire à long terme, qui permet de se rappeler quelques numéros de téléphone parce qu'ils ont une importance personnelle. Le processus de stockage qui intervient ici s'appelle consolidation. On évalue l'état de la mémoire à long terme pour la période récente quand on questionne le patient sur la maladie actuelle, sur les faits des heures et des jours précédents, selon l'exactitude de ses réponses par rapport à des infor­mations collatérales fiables. On évalue l'état de la mémoire à plus long terme en demandant au patient des informations acquises depuis long­temps sur son histoire antérieure, comme le nom de ses parents, son lieu de naissance, son adresse actuelle.


Pour évaluer les capacités de mémorisation, il existe plusieurs tests simples et pratiques, faciles à administrer, tel que celui des trois mots à répéter immédia­tement, puis dix minutes plus tard : « rouge, oiseau, liberté ». L'évaluation de la dimension visuelle de la mémoire peut être faite au moyen d'un test de repro­duction de figures.


Le fonctionnement de la mémoire peut être altéré de diverses façons :


les hypermnésies surviennent chez les obsessionnels, les maniaques, les paranoides. Certaines hypermnésies sont reliées au souvenir d'événe­ments dangereux ou chargés émotionnellement, comme dans l'état de stress post-traumatique ;


les paramnésies regroupent les conditions dans lesquelles les souvenirs sont déformés ou inventés. Les fausses reconnaissances et la mémoire réduplicative s'observent dans les syndromes cérébraux organiques, sur­tout amnésiques. Le souvenir-écran répond à des défenses psychodyna­miques pour se protéger contre des sentiments refoulés et pénibles. Les paranoïdes recourent à la transformation rétrospective pour mettre des détails du passé en cohérence avec leur système délirant. Les expérien­ces de déjà-vu, jamais vu, déjà entendu et déjà pensé surviennent for­tuitement chez l'individu normal, sous l'influence de la fatigue, ou accompagnent des troubles de dépersonnalisation, des troubles épilepti­ques ou parfois psychotiques ;


les dysmnésies sont des difficultés mineures, souvent rapportées subjec­tivement, dans la fixation et l'évocation ; l'oubli des noms et l'évaporation de certains souvenirs en sont des exemples.


Les amnésies sont de quatre types :


amnésie organique : c'est le type le plus fréquent. Elle apparaît subite­ment, à la suite d'un traumatisme cérébral, ou progressivement, dans l'évolution d'une démence. L'amnésie organique affecte un ou plusieurs niveaux de mémoire ;


amnésie psychogène : l'amnésie lacunaire reste circonscrite à une brève période consécutive à un événement traumatisant. L'amnésie sélective scotomise une partie de la réalité, ou des détails pénibles importants sur le plan psychodynamique. L'amnésie généralisée est massive et englobe la vie entière de l'individu ;


amnésie factice : le patient simule l'amnésie pour dérouter le médecin, fuir une situation de confrontation ou obtenir des bénéfices secondaires ;


amnésie mixte : divers types d'amnésie, psychogène, factice ou même organique, s'entremêlent.


On note, finalement, les mécanismes compensatoires, ou réactions d'adaptation à l'amnésie. Le patient souffrant d'amnésie organique cherche habituellement à le dissimuler, à moins qu'il ne reste sans défense et manifeste une réaction catastrophique qui consiste en une poussée subite d'anxiété massive et des pleurs, réaction provoquée par la prise de conscience directe d'un déficit marqué. Certaines personnes présentent une pensée très circonstanciée, tentant de rationaliser ou de banaliser le problème, ou même de le nier caté­goriquement (déni) ; d'autres recourent à la fabulation (confabulation) en remplissant les vides de mémoire par des réponses plausibles mais inventées.


Orientation


L'orientation est essentiellement une particularité de la mémoire dans ce qu'elle a de plus simple et de plus fondamental, dans son ancrage immédiat temporel et spatial, dans l'identité personnelle de l'individu et la reconnaissance de ses proches. La désorientation peut donc toucher trois sphères : le temps, l'espace et les personnes, que ce soit sur les plans autopsychique (soi-même) ou allopsychique (autrui).


Abstraction


La dernière acquise dans le développement intellectuel, c'est une fonction complexe reliée à la capacité d'analyse et de généralisation. On peut l'évaluer de plusieurs façons. Les métaphores que le patient utilise spontanément, le discours parsemé de mots abstraits et l'interprétation de proverbes illustrent la fonction symbolique de la pensée ; ils exigent d'aller au-delà du sens concret des mots pour lire entre les lignes et percevoir des relations entre des idées qui sont implicitement suggérées. L'interprétation des proverbes est grandement influencée par les facteurs culturel et éducationnel ; on ne recherche pas chez le patient une réponse précise, mais l'illustration de son potentiel d'abstraction.


En fait, il existe trois possibilités d'interprétation d'un proverbe : abstraite, concrète, bizarre.


Les capacités d'analyse et de généralisation se démontrent par des tests de différence et de similitude. Dans le premier cas, le patient doit dire ce qui distingue des éléments similaires, et, dans le second, il doit déterminer le déno­minateur commun d'une série d'éléments distincts.


Intelligence


L'intelligence renvoie à l'habilité à choisir, à pondérer et à interpréter des données, à les combiner et à en tirer de nouvelles connaissances et des plans d'action efficaces. De l'attitude du patient au cours de l'entrevue et de sa perfor­mance générale, il se dégage une impression globale de son niveau d'intelli­gence, bien qu'on ne puisse en juger ainsi avec la précision d'un test standardisé. L'intelligence est en interaction étroite avec toutes les fonctions mentales en même temps qu'elle résulte de leur intégration.


L'intelligence se distribue dans la population selon une courbe normale, le quotient intellectuel (Q.I.) moyen se situant à 100.


En général, un déficient mental profond (idiot) [Q.I. < 40] n'a pas l'usage du langage et ne réussit que des tâches élémentaires (manger, se vêtir) ; il ne contrôle pas toujours ses sphincters.


Le déficient mental moyen (intelligence lente) [Q.I. de 55 à 70] est capable d'une plus grande autonomie. Il peut apprendre à faire un travail peu compliqué et à se procurer les objets de la vie courante. Son vocabulaire est plus étendu, mais sa pensée demeure concrète et lente. Il peut réussir des tests de calcul assez simples. À l'école il peut terminer le primaire.


Celui qui a une intelligence moyenne (Q.I. de 100) peut achever des études secondaires, apprendre un métier avec facilité et se montrer capable d'un degré moyen d'abstraction. Dans sa conversation, il parle des gens et des choses. Il n'est toutefois pas à l'aise dans les sciences abstraites et il aurait peu de chances de réussir des études universitaires.


L'intelligence supérieure (Q.I. au-dessus de 120) se manifeste par de grandes aptitudes scolaires, la rapidité d'association et une bonne capacité d'abstraction. Le sujet oriente volontiers la conversation vers les idées et l'analyse des situa­tions. Il peut réussir des études universitaires.


Jugement


Le jugement est une fonction qui permet de mesurer et peser l'importance rela­tive de différents faits ou idées et d'ajuster le comportement en conséquence. Le jugement comprend la prise d'information, l'analyse et la décision, trois éléments dont l'intégration correcte nécessite un bon équilibre intellectuel et affectif. Dans la maladie mentale, le jugement est presque toujours touché, à un degré ou à un autre.


On évalue le jugement d'après l'histoire rapportée par le patient et sa façon de conduire sa voie, de gérer ses biens et d'apprécier la valeur de l'argent. C'est dans l'observation des actes de la vie quotidienne qu'on peut le mieux estimer les nuances du jugement concret. Certains tests donnent une idée de la justesse des décisions face à des problèmes hypothétiques.


Le jugement social dénote la capacité d'une personne à trouver et à adopter la conduite appropriée dans ses relations interpersonnelles en respectant les règles de la société. Il a un aspect d'autocritique et il peut aller de l'égocentrisme à l'altruisme, du manque de tact au souci exagéré d'autrui.


Dans l'immaturité, le jugement est inégal, imprévisible et souvent déficient. Le schizophrène régresse, ne se rend pas compte que son allure négligée et son contact bizarre sont peu engageants. L'obsessionnel est indécis, le maniaque surestime ses possibilités et son jugement est trop optimiste, le déprimé sous-estime ses chances d'un avenir meilleur et a un jugement pessimiste. Le paranoïde manifeste une susceptibilité excessive qui lui fait interpréter comme malveillants les actes d'autrui. L'histrionique ne juge pas que son attitude séduc­trice risque d'être comprise comme de la provocation.


L’insight (ou autoscopie) est la compréhension que le patient a de son état, de lui-même, de ses lacunes et de ses ressources ; c'est sa capacité de comprendre qu'il est malade et de former une explication valable de son état en examinant sa façon de penser et d'agir. L'insight est souvent évalué d'une manière très sommaire, selon une loi du « tout ou rien » est plus nuancé, souvent partiel. Il est préférable d'en préciser la nature et le degré : déni, déni avec doute, doute avec blâme jeté sur autrui, sentiment que quelque chose ne va pas en soi-même, introspection intellectuelle. Dans son sens le plus pratique, l'autocritique correspond à la capacité d'évaluer les aspects divers de son comportement général, tandis que l'introspection consiste dans une recherche en soi qui mène à une meilleure compréhension de soi, donc à l’insight.


Formulation d'une synthèse


La formulation d'une synthèse sert à indiquer les signes importants auxquels le médecin va se référer pour comprendre comment le développement de la maladie vient s'inscrire dans la vie du patient de façon à expliquer son état actuel pour fonder les conclusions diagnostiques. Il faut organiser l'information, recueillie à diverses sources, dans un cadre conceptuel qui lui permette de placer les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux et de déterminer les facteurs prédisposants, précipitants ou perpétuants. Le modèle bio-psychosocial est commode pour regrouper le plus grand nombre de facteurs, mais il en existe d'autres : psychanalytique, cognitif, comportemental, systémique, développe- mental, humaniste. C'est à partir de cette conceptualisation que se prépare l'intervention thérapeutique.


Diagnostic multiaxial


Le diagnostic posé suivant le modèle multiaxial du DSM-IV et la CIM 10 permet de mieux préciser le problème du patient grâce à un système multi-axial (comportant cinq axes) où sont mises en relation les observations concernant la maladie psychiatrique, la personnalité, le soma, le vécu traumatisant et le fonctionnement global du patient. Le tableau clinique en ressort plus complet et le pronostic est plus certain. Il est important de qualifier le diagnostic : provi­soire ou final ; possible, probable ou certain. Nous rappellerons les cinq axes :


Axe I : diagnostic psychiatrique principal. Cet axe peut contenir un ou plu­sieurs diagnostics psychiatriques ainsi qu'un diagnostic différentiel.


Axe II : troubles de la personnalité et retard mental. L'axe II sert à noter les traits ou les troubles de la personnalité qui peuvent contribuer à faire connaître la structure mentale du malade. Il ne s'agit pas de symptômes aigus, mais d'un style de vie qui caractérise le fonctionnement de l'indi­vidu. On note aussi le retard mental à l'axe II.


Axe III : affections médicales générales. On rapporte ici les problèmes et maladies physiques (symptômes, maladie, grossesse). Si un trouble mental est clairement la conséquence physiologique directe d'une affec­tion médicale, il faut l'indiquer à l'axe I et l'affection médicale est répétée à l'axe I et à l'axe III.


Axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux. L'axe IV permet de faire état des problèmes sociaux et environnementaux à court terme (au cours des mois précédents) et à long terme (chroniques) susceptibles d'influer sur le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles men­taux. On tiendra compte ici de l'intensité objective des facteurs de stress et de leur effet cumulatif sur l'économie psychique. On juge leur gravité relative, qui varie beaucoup selon le contexte, la soudaineté de l'événe­ment, la réaction de l'entourage, les peurs et les préjugés de l'individu.


Axe V : évaluation globale du fonctionnement (EGF). L'axe V permet au médecin de noter le niveau de fonctionnement global de l'individu. On prend ici en considération les conséquences des symptômes sur les rela­tions sociales, le travail ou les études et les loisirs. Le score (de 1 à 100) est basé sur le moment de l'évaluation, mais on peut aussi le comparer au meilleur score atteint dans les mois précédents.


Éléments du pronostic


Le pronostic est une estimation de l'évolution probable de la maladie à court, moyen et long terme sous l'effet du traitement prescrit. Il tient compte des limites et des ressources personnelles du patient, de son environnement et de son attitude face au traitement. Dans le dossier, il est utile d'indiquer les facteurs de bon et de mauvais pronostic. Le pronostic porte sur l'ensemble de l'évolution probable, mais aussi sur des objectifs particuliers qu'on doit alors préciser.


Projet thérapeutique


Le but de l'évaluation psychiatrique est de pouvoir établir une conduite théra­peutique adaptée au problème en question, conduite qui comporte plusieurs aspects plus ou moins importants selon la complexité de la condition du patient, psychologique, biologique, social et administratif. Pour chacun de ces aspects, il est utile de préciser les éléments objectifs qui relèvent directement d'une déci­sion thérapeutique immédiate ou ultérieure.


Autres dossiers


Comme on vient de le voir, le dossier médical est un document complet et détaillé incluant chacun des éléments décrits précédemment réunis selon un modèle standardisé de consignation des données. Pour être facile à utiliser, le dossier devra être bien structuré, clairement rédigé et concis, sans pour autant omettre aucune information pertinente. Il est habituellement rédigé une seule fois, après un premier contact du patient avec la psychiatrie. S'il y a hospitalisa­tions ultérieures, un résumé suffira.


Le médecin doit par ailleurs rédiger d'autres observations en fonction des contextes dans lesquels il rencontre le patient.


Notes en urgence


Plus restreintes que le dossier classique elles donnent des informations suffi­santes pour comprendre les circonstances de l'arrivée du patient à l'hôpital. Le problème actuel et l'examen du moment sont spécialement considérés : on prête une attention particulière à l'évaluation du risque inhérent à la pathologie. Ces notes précisent un diagnostic provisoire pour fonder la conduite immédiate à tenir qui doit être en accord avec évaluation.


Notes de consultation


Il peut s'agir de notes circonscrites mais suffisamment précises et étoffées en réponses au médecin traitant ou d'une évaluation plus complète, proche du dossier classique. Elles doivent être rédigées dans un langage concis et acces­sible aux médecins non-psychiatres.


On y reprend les données du médecin traitant pour répondre de la façon la plus précise possible aux questions posées par celui qui lui envoie le patient. Il devrait contenir le motif de la consultation, les symptômes et l'évolution de la maladie actuelle, les observations durant l'entretien, de même que les interac­tions entre l'état mental et la pathologie. Les conclusions diagnostiques, la ligne de conduite à tenir et les recommandations doivent apparaître clairement, de même que les risques inhérents au traitement et les interactions pharmacologi- ques. Il est bon de proposer diverses approches thérapeutiques pour que le médecin traitant soit en mesure de choisir la solution la plus pertinente quand il reverra son patient.


Notes sur l'évolution


Il est important de consigner avec précision les changements symptomatiques et les ajustements thérapeutiques effectués. Ces observations permettent de suivre l'évolution de la maladie au regard de la thérapeutique. Les notes sur l'évolution rappellent au médecin traitant et autres professionnels qui ont accès au dossier les étapes de l'évolution de la maladie et de la compréhension qui en a découlé à la suite des investigations demandées, des traitements donnés et de leurs résultats. Depuis la loi du 4 mars 2002, en cas de poursuites judi­ciaires, les notes sur l'évolution sont considérées avec attention et leur inconsis­tance peut être perçue comme un indice de négligence professionnelle. La fréquence et le contenu de ces notes sont fonction des normes encore mal définies comportant :


- éléments subjectifs rapportés par le malade ;


- signes objectifs observés par le médecin ;


- analyse des données ;


- conclusion et plan de soins bio-psychosocial.


Résumé


Le résumé d'une hospitalisation ou d'un traitement ambulatoire est très utile dans les échanges d'informations entre les intervenants médicaux ou sociaux. Il doit être bref, pour ne rapporter que les renseignements pertinents sous chacune des rubriques suivantes :


identification du malade, numéro du dossier ;


dates d'admission et de départ ;


raison d'admission et de départ ;


raison d'admission mentionnée par le patient ou ses proches et symptô­mes principaux observés par le médecin ;


conclusions de l'examen physique ;


examens de laboratoire ;


conclusions des consultations demandées ;


traitements proposés et évolution du malade ;


description et évaluation de l'état du patient au départ ;


diagnostics principal et secondaire ;


traitement bio-psychosocial ;


 orientation du malade.


Conclusion


Insistons sur l'importance de la méthode de l'examen psychiatrique, méthode qui conditionne la qualité du diagnostic, mais aussi de l'observation clinique et au bout du compte, celle de ses traductions écrites sous la forme du dossier médical.


La valeur d'un clinicien se révèle bien souvent dans la rigueur, la clarté et la logique de formulation de sa pensée telle qu'elle apparaît au travers des diffé­rents éléments résumés dans le dossier médical.

 

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