L’examen psychiatrique


Avertissement : ne pas confondre examen psychiatrique et entretien thérapeutique !


L'examen psychiatrique est un acte par lequel le clinicien dégage les signes et les symptômes des troubles mentaux : il établit des liens de causalité entre les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, et propose une conclusion diagnostique. Il ne s'agit pas d'un acte strictement objectif car la collecte des informations se fait à l'occasion d'un échange entre deux individus. Le clinicien doit tenir compte des caractéristiques personnelles et culturelles du patient et des siennes propres, en se gardant de tout jugement de valeur. Il rédige ensuite un rapport destiné à consigner et organiser les données, transmettre les infor­mations à d'autres intervenants, suivre l'évolution en fonction des traitements, et enfin constituer un document médico-administratif clair pour augmenter ses décisions thérapeutiques du point de vue médical et légal.


Objectifs de l'examen


L'examen a pour but de permettre au clinicien de formuler des hypothèses diagnostiques.


Il constitue donc la principale étape de l'évaluation qui comporte trois grands objectifs :


établir avec le patient une relation de confiance qui sera la base de l'alliance thérapeutique ;


recueillir les données ;


proposer une conclusion diagnostique et thérapeutique.


La part subjective des propos du patient ou de ses proches correspond le plus souvent à l'état du malade. Elle doit mettre le médecin sur la piste des biais qui viennent fausser l'examen, tels que :


l'exagération ou minimisation des symptômes ;


le désir du malade ou de ses proches d'influencer la décision du médecin ;


le souhait du patient d'obtenir un certificat médical lui donnant droit à des avantages particuliers.


La part objective est constituée par les observations du clinicien au cours de l’examen, sachant que l'objectif et le subjectif sont intimement liés. Le clinicien doit donc formuler en permanence des hypothèses explicatives ou diagnosti­ques, qu'il tentera de confirmer ou d'infirmer par la recherche d'informations pertinentes.


Types d'entretiens


Trois types d'entretiens sont fréquents en psychiatrie :


entretien diagnostique : l'objectif principal est de déterminer la présence ou l'absence de troubles reconnus, de préciser les symptômes pour poser un diagnostic décrit dans les classifications telles que le DSM-IV ou la CIM- 10 ;


entretien d'expertise : ce type d'entretien sert en consultation de liaison et permet au médecin traitant d'obtenir des éclaircissements sur le pro­blème psychiatrique et d'adapter le traitement ;


entretien psychothérapeutique : le clinicien cherche ici à comprendre comment l'ensemble des symptômes que présente le patient est apparu et s'inscrit dans sa vie. L'alliance avec le patient est ici essentielle pour entreprendre une psychothérapie qui vise un changement de fonction­nement. Ce type d'entretien présuppose presque toujours plusieurs séances.


Savoir faire technique et relationnel


Le médecin doit établir avec son patient le lien de confiance indispensable pour avoir accès à sa vie psychique et pour évaluer ses conflits inconscients. Un bon premier entretien d'évaluation apporte souvent un soulagement au malade en lui permettant de faire le point sur sa situation et en créant l'alliance thérapeu­tique.


Le médecin doit pour cela faire preuve de certaines aptitudes relationnelles en particulier savoir manifester de l'empathie : le clinicien doit développer sa capa­cité d'écoute afin d'obtenir l'engagement du malade.


Méthodes d'entretien


L'entretien commence très souvent avant même que le patient soit entré dans la pièce. En effet, le malade a toujours une idée de la psychiatrie, de la maladie mentale et du clinicien qu'il va rencontrer. C'est pourquoi, dès le début de l'entretien, il faut être attentif à tout ce qui pourrait nuire à une bonne relation de collaboration et, le cas échéant, clarifier les ambiguïtés. Il faut avoir une idée de la durée de l'entretien (15, 30, 50 minutes) et du contexte (évaluation en urgence, demande de psychothérapie, consultation).


Il faut fixer des priorités car il ne peut, en un temps forcément restreint, aborder toutes les facettes de la situation du patient et de son environnement. Au-delà des aspects techniques, l'art de l'entretien consiste à créer un climat de confiance en adoptant une atti­tude empathique pour favoriser une alliance qui va amener le patient à se livrer, à collaborer.


L’anamnèse


L'anamnèse vise à dégager et préciser les symptômes afin d'en déterminer le caractère pathologique. On procède par un questionnement directif pour décrire des symptômes et vérifier la cohérence des informations données. On met l'accent sur la maladie et laisse dans l'ombre les particularités de la vie psychique du patient, ses traits de personnalité et ses mécanismes d'adaptation habituels. On s'attarde sur la présence des symptômes plutôt que sur leur signi­fication. Cette méthode est utile lorsqu'il faut rechercher des symptômes psychiatriques spécifiques mentionnés comme critères dans la CIM-10 et le DSM-IV, car elle incite à poser des questions sur des symptômes dits « sous le seuil » ou des facteurs organiques. L'anamnèse systématique vise un bon diagnostic différentiel. Elle présente l'avantage de convenir parfaitement au cadre de l'urgence.


Cette méthode structurée est surtout utilisée en recherche où le patient doit répondre par oui ou par non, ou par un des termes spécifiés par l'évaluateur (jamais, parfois, souvent, toujours). Elle peut être réalisée par un clinicien ou, dans certains cas, par un non-professionnel, voire un ordinateur. Elle permet de faire des analyses statistiques.


Histoire clinique du patient


Pour le recueil des informations, on respecte le cheminement aléatoire du récit du malade. Toutefois, la rédaction de l'observation doit être ordonnée, complète et systématique. L'observation médicale permet de mettre de l'ordre dans le récit du patient pour le rendre plus facilement utilisable. La description détaillée des signes et des symptômes aidera le médecin à peser leur importance relative et à intégrer en un tout cohérent des notions disparates provenant de domaines différents, tels que l'histoire du malade, sa dynamique psychique, son état somatique, les événements traumatisants récents et son adaptation habituelle à la vie courante. Les diagnostics du trouble et de la personnalité sous-jacente découleront de l'intégration de ces données et de leur intrication dans les plans biologiques, psychologique et relationnel.


Identification du patient


Elle constitue la première partie du dossier et comprend les éléments suivants :


âge, sexe, état matrimonial et statut familial, enfants ;


études, travail, chômage, sources de revenus ;


logement/hébergement, personne-ressource ;


origine ethnique, religion ;


autres informations pertinentes.


Ces informations permettent de préciser les données sociologiques qui inter­viennent comme facteurs de risque dans certaines situations : suicide, troubles situationnels, soutien social, etc.


Motifs de la consultation


On cherche à savoir :


la raison qui conduit à l'examen ;


si le patient consulte volontairement ou non, qui l'envoie, qui l'accompagne ;


si le patient vient chercher des soins, une protection, une intervention administrative ou sociale, ou simplement une occasion de converser.


Les motifs peuvent être différents selon qu'il s'agit du patient, de sa famille ou du clinicien qui l'a envoyé consulter en psychiatrie.


Antécédents psychiatriques et personnels


On s'informe sur des épisodes psychiatriques antérieurs : dates et durée approximative des hospitalisations, modes du traitement, nom du médecin trai­tant. On s'intéresse à l'aide obtenue du service social ou des psychologues en ambulatoire. On demande une description détaillée d'un ou plusieurs des épisodes, surtout s'ils ne sont pas identiques, s'il y a eu des tentatives de suicide et sur leurs circonstances (quand ? comment ? pourquoi ?). Pour évaluer l'effi­cacité des psychotropes, on doit connaître les doses des médicaments prescrits et la durée de leur utilisation, et on doit savoir si la prescription a été ou non observée. On s'enquiert des résultats des thérapies déjà suivies, des effets et des complications. On se réfère pour ces informations au dossier antérieur s'il est accessible.


Antécédents familiaux


On interroge le patient sur la présence de troubles mentaux chez les apparentés de premier degré (père, mère, frères et sœurs) et au-delà (grands-parents, oncles et tantes, cousins et cousines) ; ces informations permettent de détecter un risque génétique éventuel et de découvrir des perturbations familiales surve­nues au cours du développement de la personne. On pose des questions précises sur ces maladies et les traitements suivis, ainsi que sur les complica­tions ou les troubles associés.


Antécédents médico-psychiatriques


On recherche les maladies somatiques et leur traitement, les allergies, les syndromes qui peuvent se répercuter sur la vie psychique, tels que les affections neurologiques, chez le patient et les membres de la famille proche. On relève les symptômes physiques qui mériteraient une investigation plus approfondie. On note les résultats d’examens de laboratoire et d'analyses récentes si le patient peut les fournir.


Antécédents judiciaires


Certaines informations de nature pénale ou criminelle sont pertinentes lorsqu'il s'agit de poser un diagnostic et de déterminer si l'individu représente un danger pour lui-même ou autrui, pour évaluer les éléments antisociaux et les problèmes reliés à la consommation d'alcool ou de drogues. Il faut les enregistrer avec exactitude et tact, en particulier si le patient a déjà été tenu pour non respon­sable par le tribunal pour cause de troubles mentaux, s'il est sous le régime de la curatelle ou sous le coup d'une ordonnance de traitement.


Comportements sociaux


On questionne le patient sur certaines de ses habitudes, principalement en ce qui concerne :


la consommation d'alcool (forme, quantité, fréquence et conséquences) ;


la consommation de drogues (nature, durée, fréquence, coût et effets) ;


la consommation de café, de thé, etc. (quantité) ;


l'alimentation et l'usage de tabac, s'il y a lieu ;


la passion pour les jeux de hasard (cartes, courses, casino, poker, vidéo, Internet, etc.).


Traitements médicamenteux


On s'informe des médicaments que prend le patient actuellement afin de déter­miner les interactions pharmacologiques possibles avec les médicaments qu'on compte prescrire. Il faut connaître :


la nature des médicaments, la posologie, la durée d'utilisation, le degré d'observance de la prescription, les résultats ;


le nom du médecin qui les a prescrits.


La maladie actuelle


On demande au patient de décrire en détail ses symptômes, d'en préciser la durée, la fréquence, l'intensité. Lorsque le malade signale un symptôme signifi­catif, on doit explorer les symptômes associés pour confirmer ou infirmer la piste diagnostique. On peut, par exemple, réviser les critères diagnostiques de la CIM-10 ou du DSM IV associés au symptôme rapporté afin de bien documenter une psychopathologie. On prend soin de noter les descriptions dans les termes du malade.


On recherche les événements qui ont pu précipiter la décompensation actuelle. Il s'agit de dégager ce qui, dans l'histoire récente (quelques semaines ou quel­ques mois), est de nature à expliquer l'émergence de la maladie ou la rechute. La description de la maladie actuelle doit s'attacher à l'épisode symptomatique en cours et non aux symptômes passés ; ces derniers seront plutôt notés avec les antécédents ou avec l'histoire personnelle. On note les réactions du patient et de son entourage à l'événement, les conséquences sur la vie professionnelle, conjugale, familiale et sociale. On s'informe des facteurs qui contribuent à l'évolution ou à la persistance des symptômes. Pour cela, il est utile d'interroger les personnes qui accompagnent le patient et de s'efforcer d'obtenir leur description des faits plutôt que leur opinion.


On recherche aussi spécifiquement les idées suicidaires et les impulsions agres­sives. On demande au patient ce qu'il attend de la consultation psychiatrique. Dans la rédaction de l'observation, on organise les informations selon un ordre chronologique et selon les thèmes abordés. Il est nécessaire de réaménager le récit du patient pour en faciliter la lecture. Après avoir énuméré les symptômes qui contribuent à circonscrire le diagnostic différentiel, il est bon de mentionner également les symptômes pertinents qui sont absents. On fait état de la version du patient et on consigne les versions complémentaires de l'entourage, ainsi que les renseignements provenant d'autres sources (médecin, infirmière, police, etc.). C'est sur ces données que se fonde essentiellement le diagnostic de l'Axe I du système multi-axial.


Histoire personnelle chronologique


Il s'agit de recueillir les informations pertinentes concernant le développement du patient, ses comportements au cours des différentes étapes de la vie et les principaux événements ayant contribué à former sa personnalité. On recherche les faits en s'intéressant aux réactions émotionnelles du patient. On obtient ainsi une perspective longitudinale permettant de comprendre comment les symp­tômes actuels s'inscrivent dans le cours de la vie du patient. En fonction du temps disponible, le médecin peut choisir de mettre l'accent sur certaines étapes du développement de l'individu ou sur certaines expériences traumati­santes, sur la façon dont elles ont été vécues sur le plan émotionnel et sur leur résolution. Il faut souvent plusieurs entretiens pour recueillir l'information sur l'histoire longitudinale. C'est sur ces données que se fonde le diagnostic de l'Axe II du système multi-axial.


Dans l'observation, on expose les faits selon un ordre chronologique avec le vécu affectif et relationnel qui y est associé. Les informations à recueillir se rapportent aux thèmes suivants :


naissance, première enfance et contexte familial ;


âge adulte :


adaptation à la vie professionnelle, stabilité au travail, échecs et réus­sites, intérêts et ambitions, chômage, retraite, situation financière ;


relations interpersonnelles avec les proches, les compagnons de tra­vail, les patrons, les voisins et les amis ;• pertes significatives ;


loisirs, sports, hobbies et moyens de détente ;


implication sociale, politique et religieuse ;


activités criminelles et démêlés avec la justice.


Examen physique


Au moment où le médecin procède à l'examen psychiatrique, il n'est pas toujours opportun de faire un examen physique. Il arrive que le malade s'y oppose ou réagisse mal à toute approche somatique. Le médecin doit aussi faire un examen neurologique sommaire, particulièrement en présence de dystonie ou de dyskinésie.


Au bout du compte, l'examen psychiatrique doit englober une observation de l'état général et nutritionnel du patient. Le médecin doit porter une attention particulière à l'apparence du patient (attitude, posture, habillement) et aux symptômes généraux pouvant avoir une cause psychique ou somatique : amai­grissement, ralentissement, fatigue, troubles moteurs, démarche, élocution, etc. S'il décèle des particularités neurologiques, endocriniennes ou systémiques, il les signalera et fera en sorte que ces observations soient appuyées par des examens spécialisés.


Examen de l'état mental


Cet examen se déroule parallèlement à l'entretien et complète les données : subjectives. Mais certains aspects des fonctions cognitives méritent une évaluation plus précise. Le médecin doit être attentif au langage, autant verbal que non verbal, ainsi qu'aux changements de comportement, d'attitude ou d'affect L'examen de l'état mental contient ce qui est observé à un moment précis comme une photographie de l'état mental du patient pendant l'entretien. I constitue un processus d'analyse qui décompose un tout en ses diverses : parties. La cohérence entre ces diverses parties donne à l'examen mental beaucoup de solidité et de fiabilité. Il n'existe pas de signes pathognomoniques en psychiatrie. On cherche donc un ensemble de signes qui, combinés à l'information subjective donnée par le patient, confirment la présence d'un trouble psychiatrique spécifique.


Comportement


Au sens large, le comportement englobe toutes les manifestations extérieures qui tiennent lieu d'interaction et de communication avec l'environnement, aller du simple aspect physique jusqu'au geste intentionnel.


Présentation générale du patient


Voulue ou non, elle transmet déjà un message à l'entourage et des informations à l'observateur. L'apparence physique donne une impression globale de l'état de santé général du patient. Certaines particularités sautent aux yeux, comme un handicap, un indice de maladie. Les déprimés profonds peuvent présenter au front l'oméga mélancolique. Parfois on observe un air hagard chez un patient confus, un air traqué chez un paranoïde, un air euphorique chez un maniaque. L'état de vigilance peut être stuporeux, obnubilé, somnolent ou bien éveillé. Tous ces traits donnent au patient une allure particulière, caractéristique d'une activité ou révélatrice d'un état d'esprit.


L'hygiène générale montre l'intérêt du patient à prendre soin de lui-même. L type de tatouages et de bijoux donne un indice. La tenue vestimentaire va dans le même sens. La démarche apporte des indices intéressants, qu'elle soit ébrieuse, contrainte, traînante, à petits pas, maniérée, etc. La posture peut être crispée, craintive, nonchalante, etc. Toutes ces particularités contribuent évidemment à valider l'hypothèse diagnostique.


Présentation et attitudes psychologiques


Selon sa disposition générale, le patient peut apparaître pessimiste ou optimiste, abattu ou pétulant, passif ou actif, rigide, préoccupé, irritable, désinvolte ou placide. L'attitude générale correspond à sa disposition face au monde extérieur et à autrui. Le patient donne des indices de son attitude générale par son comportement au cours de l'entretien, en présence de ses proches et du médecin.


La gamme des attitudes possibles est très vaste :


attitudes négatives : revendicatrice, hostile, agressive, froide, cynique ;


attitudes hautaines ou méprisantes, ou encore faussement soumises ;


attitudes évitantes : indifférente, évasive, réservée, craintive ;


attitudes envahissantes : accaparante, dépendante, contrôlante, séduc­trice, théâtrale.


Degré de coopération


Le degré de coopération du patient donne un indice de la fiabilité de son récit et détermine la qualité de la relation. On évalue la collaboration du patient, volontaire ou forcée, facile ou difficile, bonne ou mauvaise, claire ou ambiguë, ferme ou réticente. Le patient accepte-t-il bien de se prêter à l'entretien ou est-il méfiant ? Répond-il volontiers à toutes les questions ou est-il réticent ? Il peut arriver que des patients montrent un refus systématique à l'encontre de l'autorité ; à l'inverse, d'autres patients font preuve de suggestibilité.


Activité psychomotrice


L'activité normale est spontanée, appropriée à la situation, organisée et cons­tructive. Elle tient compte de la présence d'autrui.


Une activité exagérée se traduit par une mobilité excessive, jusqu'à l'agitation psychomotrice. Dans la phase maniaque d'un trouble bipolaire ou dans l'intoxi­cation à la cocaïne, on note une activité intempestive et dispersée qui peut mener à des gestes agressifs dangereux. Chez les psychotiques et les antiso­ciaux, cette activité perturbe l'environnement, tandis que chez certains déprimés mélancoliques, elle reste plus discrète et prend la forme d'une faible agitation psychomotrice. L'akathisie est une réaction indésirable induite par les neurolep­tiques et consiste en une incapacité à rester en place, accompagnée d'un senti­ment de fébrilité intérieure.


Une activité diminuée (bradykinésie, hypokinésie) caractérise surtout la dépres­sion, sous forme d'un ralentissement psychomoteur, et la schizophrénie où le retrait émotionnel s'exprime même dans la posture et les gestes. L'activité devient quasi absente dans les moments de catatonie figée. La catalepsie correspond à une diminution de la réponse à l'environnement avec maintien des attitudes corporelles imposées et plasticité musculaire (flexibilité cireuse). La cataplexie se définit comme une chute subite du tonus musculaire provo­quée par une émotion, comme cela se voit dans la narcolepsie. Chez les parkinsoniens, on peut observer de la bradykinésie et de la rigidité, parfois de l'akinésie et un masque facial.


L'impulsivité se définit comme une propension à agir rapidement, d'une manière irréfléchie et incoercible, par exemple chez les hyperkinétiques et les personnes peu tolérantes à la frustration. Elle peut donner lieu à de l'agressivité et à des passages à l'acte. Les hallucinés peuvent montrer des signes d'attention à des stimuli inexistants : attitude d'écoute, soliloque, sourires bizarres, gestes d'impatience.


Intérêts et buts de vie


Les intérêts déterminent le degré d'investissement émotionnel dans les activités et les buts de la vie courante et dans l'environnement. Cet investissement peut être élevé jusqu'à la surexcitation ou diminué jusqu'à la réduction du champ des intérêts et au désinvestissement total. Le patient qui ne ressent plus les plaisirs de la vie et n'a plus d'intérêt sexuel est dit anhédonique ; on le dit apathique, amorphe, quand il ne réagit plus à rien.


Quant à la volonté de vivre, elle se manifeste spontanément par l'attachement à la vie et à ses proches, par l'espoir et la planification en prévision de l'avenir. L'appréciation des idées et du risque suicidaire s'insère dans cette partie de l'examen mental, ou plus loin dans l'évaluation du contenu de la pensée. Le risque suicidaire peut être qualifié de faible, modéré, imprévisible, sérieux, immi­nent ou diminué par la perspective d'avoir de l'aide.


Langage


Il s'agit d'explorer et noter les aspects verbal et non verbal du langage en tant que moyen d'expression de la pensée et des émotions.


Sur le plan non verbal, on note tout ce qui entoure l'énonciation et qui peut modifier le sens des mots. On note l'intonation qui, normalement, varie avec le contenu émotionnel du discours. La voix peut être faible, monotone, tremblo­tante, forte, stridente. Le patient peut parler sur un ton aigu, nasillard et criard, ou grave, bas, détaché et froid. L'expression émotionnelle exagérée est exhibi­tionniste, chargée de dramatisation dans les pleurs, le rire, la colère, comme dans les cas de personnalité histrionique ou de manie. On observe également le comportement extérieur, les signes, particulièrement sur le visage, par lesquels se manifeste un état affectif donné. On remarque la mimique et la gestuelle qui traduisent le dépit, l'impatience, l'exaspération, la suffisance, le malaise. On note le style du regard (vide, détaché, triste, implorant, menaçant) et de l'expression faciale, la recherche ou la fuite du contact visuel, les para-praxies ou les lapsus comportementaux qui accompagnent le discours.


Sur le plan verbal, on note les mots, la façon de construire les phrases, la quan­tité de réponses aux questions, le vocabulaire utilisé par le patient : riche et nuancé ou pauvre et impropre, etc.


Un langage excessif prend la forme de verbosité, de prolixité, d'affectation, de cris ou de vociférations. La logorrhée correspond à une surabondance du discours à une vitesse accélérée. On parle de pression du discours lorsque le patient a tendance à poursuivre un monologue en refusant toute interruption pour qu'on lui pose des questions. Ces deux derniers signes sont caractéristi­ques de la tachypsychie des maniaques.


Le discours peut aussi être obscur et embrouillé, aspect que plusieurs termes quasi synonymes peuvent désigner : galimatias, verbigération, salade de mots, etc. Certains écrivains du mouvement dada ont tenté d'imiter ce symptôme de langage obscur en prenant des mots au hasard dans le dictionnaire pour composer leurs textes. La glossolalie se définit comme une langue d'apparence nouvelle, mais généralement assez incompréhensible, créée par un malade déli­rant ou hystérique. Elle se distingue de la schizophasie, qui consiste en un langage fait de néologismes idiosyncrasiques et de mots déformés, qui ne respecte pas les structures grammaticales et syntaxiques, le plus souvent incom­préhensible pour l'entourage.


On parle de blocage ou de barrage quand le discours s'interrompt brusquement. La propension excessive à parler métaphoriquement, les jeux de mots, les chan­gements rapides de sujet, au hasard de la sonorité des mots, se rencontrent principalement dans la manie.


Le langage est limité dans les cas de dysarthrie, de bégaiement, de marmonne­ment, d'élocution ébrieuse, d'écholalie (répétition de mots) et de coprolalie (langage grossier). Le mutisme signale un refus net de parler, soit par atteinte de l'état de conscience, soit par inhibition, soit par opposition.


Enfin, en présence de signes neurologiques latéralisés, comme une hémiplégie, il est facile de soupçonner une aphasie lorsque, chez le patient, le discours spontané diminue ou encore lorsque le patient éprouve des difficultés sur le plan de l'élocution et des constructions verbales. Les signes cliniques peuvent s'associer selon différentes combinaisons en fonction du type d'aphasie - pure, intermédiaire ou mixte - et de son évolution.


Signalons les particularités de l'aphasie transcorticale motrice car elle prend l'allure d'un trouble psychiatrique. Les déficits se limitent à un apragmatisme parfois seulement verbal ; le patient donne l'impression de ne pas vouloir parler et il lui faut un certain temps avant de répondre.


Affect et humeur


L'affect renvoie à la modulation émotionnelle qui colore les propos du patient ; il indique le degré d'investissement psychique et la répercussion interne des facteurs environnementaux et explique en partie le comportement. Normale­ment, l'affect varie selon le contenu émotionnel du discours. Il se reflète dans l'intonation de la voix, les mimiques, l'expression du visage, les gestes.


À l'usage, le terme « affect » a pris deux sens. Le premier comprend tout le domaine affectif de l'examen mental, et le second se rapporte à une émotion précise immédiatement observée pendant l'entretien.


L'humeur normale est dite euthymique, modulée, en accord avec le contexte extérieur et les préoccupations en cours du patient. Le terme « dysphorie » est général et désigne tout état de malaise.


Humeur prédominante


L'humeur prédominante est le sentiment émotionnel qui se manifeste le plus constamment au cours de l'entretien. Les émotions possibles sont nombreuses, par exemple :


humeur positive : joie, plaisir, jubilation, émerveillement, curiosité, foi, gratitude, espoir, dignité, admiration, amour ;


humeur négative envers l'entourage : envie, jalousie, ressentiment, haine, colère, rage, insatisfaction, amertume, désillusion, ambivalence ;


humeur négative envers soi-même : ennui, gêne, culpabilité, remords, honte.




L'irritabilité, l'agressivité, la colère peuvent se manifester par des paroles mais aussi par des gestes. L'expansivité se caractérise par un manque de retenue dans l'expression des sentiments. L'euphorie correspond à un sentiment exagéré de bien-être général et d'agrément ; joyeux, confiant et plein d'assu­rance, le patient respire la bonne humeur excessive. L'exubérance se traduit par une exagération du plaisir et de la surexcitation. L’exaltation reflète une joie accrue qui s'accompagne d'un sentiment de grandeur et de puissance éclatante et sans frein. L'extase représente une limite rarement atteinte, un état de béati­tude avec un détachement quasi total de la réalité environnante.


L'humeur triste peut se manifester sous des formes diverses telles que chagrin, nostalgie, lassitude, abattement, découragement, désespoir, dégoût, souffrance morale intense. La morosité est une sorte de tristesse hargneuse. Le mot dépression (et déprimé) a pris différents sens à l'usage : on l'emploie souvent dans le sens de tristesse, c'est-à-dire en tant que symptôme, alors qu'il devrait servir exclusivement à nommer une maladie précise. L'affect peut être émoussé, abrasé ou aplati. L'alexithymie consiste en une diffi­culté à verbaliser les émotions et les sentiments ; elle s'accompagne d'une pensée opératoire et d'une vie psychique pauvre.


Après avoir déterminé la nature de l'humeur ou de l'affect, on doit apprécier sa concordance et sa pertinence. L'affect est dit approprier ou discordant s'il est en opposition avec le contenu de la pensée ou du discours, par exemple chez un schizophrène qui se met à rire en se disant menacé de mort par ses « persécuteurs ». L'humeur labile passe rapidement d'un état excessif à un autre, des pleurs aux rires ou inversement, par exemple dans la manie. La « belle indifférence », décrite par Charcot qui l'avait relevée chez les hystériques, se manifeste en dépit de symptômes de conversion invalidants et consiste en un refoulement des affects.


Anxiété


L'anxiété se définit comme un sentiment de malaise et d'appréhension qui comporte un volet psychique, l'état d'attente craintive et d'exploration hypervigilante de l'environnement, et un volet physique qui se traduit par des signes psychomoteurs tels que : tension musculaire évidente, altération de la voix, rythme respiratoire accéléré, pâleur, hypersudation, tremblements.


Le type d'anxiété doit être précisé et objectivé. La peur normale découle d'un danger extérieur réel ou d’un événement anxiogène précis. Au contraire, l'anxiété pathologique est causée par un danger ressenti intérieurement, imprécis et inconnu ; elle répond peu au raisonnement et peut être de diffé­rents types : insécurité, inquiétude, crainte, désarroi, détresse. Parfois, elle est déplacée sur un objet ou une situation extérieurs ordinaires (la foule, les souris) ; on parle alors de phobie. Si elle revêt le caractère d'un sentiment de catastrophe imminente et s'accompagne de symptômes physiques, elle se transforme en panique ; la récurrence de ce type d'anxiété comme symptôme principal peut amener à poser le diagnostic de « trouble panique avec agoraphobie ». Si l'anxiété a pour objet des symptômes physiques, il s'agit alors de la peur ou la conviction d'avoir une maladie, c'est-à-dire l'hypocondrie.


Par comparaison avec cette anxiété, qualifiée de névrotique, l'anxiété psycho­tique est sévère et généralisée ; elle est dite « flottante » si elle persiste sans se fixer et « morcelante » si elle désorganise l'individu.


L'angoisse de séparation survient chez l'enfant qui vit un éloignement de sa mère qu'il est incapable de tolérer et, par extension, chez l'adulte dépendant qui ne supporte pas la distanciation d'un objet ou d'une personne.


L'intensité de l'anxiété est qualifiée par l'évaluateur selon une échelle allant de « faible » à « sévère », en passant par divers degrés tels que : superficielle, enva­hissante, amplifiée.


Pensée


Si les fonctions cognitives peuvent être quantifiables et comparées à des normes, la pensée représente une forme de liberté de l'individu et constitue une expression personnelle originale qui échappe à la mesure. La pensée normale est souple, fluide, rythmée ; elle obéit à une logique assez commune au groupe culturel d'appartenance pour permettre une communication facile. On évalue la pensée d'une manière qualitative dans son cours, sa forme et son contenu, en notant la présence de traits pathologiques.


Cours de la pensée


Le cours de la pensée comprend deux aspects : le rythme ou la vitesse d'une part, la logique ou le processus d'association des idées d'autre part.


Le rythme de la pensée peut s'accélérer dans l'anxiété au cours de situations stressantes qui demandent une activité intellectuelle élevée ou qui produisent des émotions intenses. Le maniaque est, lui, entraîné dans le débit accéléré de sa pensée (tachypsychie) au point d'en perdre l'idée de départ et le fil conduc­teur, amenant la fuite des idées. Même dans l'écriture, les maniaques ont une propension à écrire beaucoup, sur de nombreuses pages et dans tous les sens. Un rythme ralenti va habituellement de pair avec un débit verbal lent. La pensée est lente, principalement chez les déprimés sévères et chez certains psychoti­ques dont le contact est très altéré. Les déficients intellectuels présentent souvent une bradypsychie, qu'on observe aussi dans les intoxications par les dépresseurs du système nerveux central et chez certains malades atteints de syndromes organiques. La fluence verbale s'évalue par un test consistant à faire nommer, en une minute par exemple, le plus grand nombre d'animaux ou de mots commençant par une lettre donnée. Elle est diminuée dans l'hypofrontalité associée à la schizophrénie ou à la dépression.


On parle d'une pensée incohérente quand une partie notable du discours du patient ne respecte pas la logique usuelle, ou du moins une logique intrinsèque aisément identifiable et compréhensible. Cette pensée se caractérise par des erreurs dans le processus d'enchaînement des déductions à partir des prémisses. Le discours peut être décousu, désordonné, insolite, voire révélateur d'une psychose. Une telle pensée peut franchir la frontière ténue qui la sépare de l'incohérence franche. Les associations relâchées reflètent des incohérences mineures qui n'empêchent pas de discerner une logique minimale dans le discours. À un degré moyen de plus, les incohérences, déraillements peuvent s'agencer selon une logique autistique, idiosyncrasique, incompréhensible pour la personne qui écoute. Ailleurs, la fuite des idées du maniaque s'associe à la distractivité et amène le patient à commenter chacun des stimuli.


La pensée tangentielle s'éloigne de plus en plus de la question posée, l'évite et n'y répond jamais.


La pensée digressive est chargée de détails superflus, de remarques incidentes, et met longtemps à arriver au but, sans que le locuteur n'oublie jamais à quoi il veut en arriver. On l'observe chez une personnalité obsessionnelle-compulsive, ou histrionique, ou dans l'hypomanie.




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