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Les troubles de la personnalité



La personnalité pathologique d’un individu se définit comme un ensemble de traits de caractères relativement stable dans le temps mais qui le conduit à échouer dans les buts qu’il se fixe et à faire souffrir son entourage. La prévalence* des troubles de la personnalité est estimée de 6 à 10 % de la population générale.


Les troubles de la personnalité constituent une entité particulière au sein de la nosographie* psychiatrique, car l’établissement d’un diagnostic de personnalité pathologique ne passe pas comme habituellement par le repérage de véritables symptômes* psychiatriques présents à un moment donné, mais par le regroupement en une constellation particulière des caractéristiques psychologiques d’un individu.


Ces caractéristiques correspondent à une manière d’être régulière de la personne, se manifestant dans ses comportements relationnels vis-à-vis des autres, dans sa façon d’utiliser sa pensée, de ressentir et d’exprimer ses émotions, dans sa manière d’affronter, de réagir et de s’adapter aux objets, personnes et situations rencontrés tout au long de la vie.


On estime la prévalence des troubles de la personnalité autour de 6 à 10 % de la population générale.


De la personnalité normale à la personnalité pathologique


Chaque individu ayant « son style de vie, « sa manière d’être avec autrui, la frontière entre normal et pathologique est difficile à établir.


Il n’existe pas de définition satisfaisante de la personnalité normale; la normalité définie en termes de conformisme social est un concept dangereux quand on considère l’évolution des mœurs au fil des siècles ou la disparité des habitudes culturelles de par le monde. Le concept le plus utile pour le thérapeute est sans doute celui de normalité fonctionnelle, définie par la capacité du sujet à s’adapter à son environnement et à utiliser au mieux les ressources de sa personnalité pour contribuer à son épanouissement personnel et à son bien-être relationnel.


Par opposition, la personnalité pathologique d’un individu se définit alors comme un ensemble de traits de caractères relativement stables dans le temps qui le conduisent à échouer dans les buts qu’il se fixe et à faire souffrir son entourage, ceci en dépit de sa volonté et malgré parfois une certaine conscience de ses troubles.


De la personnalité pathologique au trouble psychiatrique


Un autre problème épineux est celui de la frontière entre personnalité pathologique et maladie mentale, certains troubles du comportement pouvant, en fonction de leur intensité ou du contexte, constituer un véritable symptôme psychiatrique (par exemple la méfiance exagérée d’une personnalité paranoïaque est parfois difficile à différencier d’une idée délirante persécutive).


De même la personnalité dépressive proposée par certains auteurs est sujette à caution car correspond peut-être à une dysthymie* d’intensité modérée. De plus, il existe une comorbidité* non négligeable entre certains troubles de la personnalité et certains troubles psychiatriques avérés.


Certains éléments permettent la distinction :


– l’universalité des traits de caractères par opposition à la contingence des symptômes (beaucoup plus variables selon les cultures) ;


– le caractère égosyntonique* des traits de personnalité, alors que les symptômes sont égodystoniques, c’est-à-dire incongrus pour le Moi (mais ceci est plus vrai pour certains traits comme les traits narcissiques que pour d’autres) ;


– la stabilité des traits de personnalité au cours du temps alors que les symptômes sont variables et intermittents, leur présence se limitant à la durée définie de chaque épisode psychiatrique.


Des hypothèses étiopathogéniques à la catégorisation nosographique


On considère habituellement que la personnalité se constitue progressivement au cours du développement. À partir de prédispositions innées (vraisemblablement héréditaires), les traits de caractères se façonnent au gré de multiples influences, tant générales (milieu socioculturel, événements de l’époque), qu’individuelles (personnalité et style éducatif des parents, composition de la constellation familiale et place au sein de celle-ci, événements de vie précoces). Il est toutefois difficile d’évaluer précisément le poids respectif de ces facteurs, et les différentes hypothèses physiopathologiques des troubles de la personnalité ont donné lieu à nombre de controverses scientifiques entre généticiens, psychanalystes, comportementalistes, systémiciens et sociologues. Aucune de ces hypothèses ne paraît a priori à rejeter, d’autant que chacune d’elles peut ouvrir des perspectives thérapeutiques préventives et curatives. Il convient donc de les explorer à l’aide des différents outils mis à notre disposition afin d’établir la stratégie thérapeutique la plus appropriée.


La multiplicité des catégories nosographiques de troubles de la personnalité reflète bien la diversité des hypothèses théoriques et l’évolution de la réflexion dans ce domaine.


On peut citer ainsi la division classique en grandes catégories: personnalités névrotiques, psychotiques, névroses de caractère, états-limites. Elle est issue à la fois d’une réflexion psychodynamique traditionnelle et d’une approche quantitative tendant à considérer les troubles de la personnalité comme des maladies mentales a minima, par opposition à l’approche qualitative qui considère les traits pathologiques comme une exagération des traits de caractères les plus courants (telles la timidité, l’indifférence, la méfiance, la paresse...).


Issues des théories psychanalytiques, différentes catégories repèrent les personnalités pathologiques en fonction soit du stade du développement libidinal auquel l’angoisse du sujet semble s’être fixée préférentiellement, déterminant un mode privilégié de relation d’objet (personnalités orales où l’avidité traduit l’angoisse de manque, personnalités anales dominées par le besoin de maîtrise de l’environnement, sous-tendu par l’angoisse de perte de contrôle symbolisée par le relâchement sphinctérien, personnalités phalliques organisées autour de l’angoisse de castration) ; soit de leurs mécanismes de défense psychodynamiques prévalents (par exemple la personnalité obsessionnelle par son recours à l’isolation, l’annulation, l’intellectualisation ; ou les personnalités psychotiques avec le déni, le clivage, la projection...). Des tests projectifs comme le test de Rorschach (étudiant les réponses évoquées par la présentation d’un matériel visuel peu structuré constitué de taches d’encre), ou le TAT (qui présente des images plus structurées évoquant diverses situations relationnelles) peuvent contribuer à l’étude de la personnalité dans ces perspectives psychodynamiques.


Les cognitivocomportementalistes s’attachent plus à décrire les personnalités pathologiques par le type de croyance intime prévalent de l’individu (supériorité du paranoïaque, nécessité d’être aimé des autres de l’hystérique), croyance qui induit des stratégies comportementales interpersonnelles particulières.


Une autre approche, issue de la psychologie expérimentale, a tenté de définir des profils de personnalité à partir du regroupement de traits identifiés lors de la passation de certains tests, autoquestionnaires et hétéroquestionnaires. Ceux-ci utilisent généralement des listes de phrases ou d’adjectifs qualifiant les comportements et les attitudes mentales du sujet, le traitement statistique par l’analyse factorielle des réponses permettant ensuite d’extraire les principales dimensions de la personnalité.


Différents outils psychométriques ont été élaborés. Les uns visent à la description la plus exhaustive possible de la personnalité (Cattell, Eysenck), et peuvent contribuer aux hypothèses de recherche génétiques par l’identification de dimensions présentes de façon universelle dans les personnalités « normales • et pathologiques (déviations quantitatives ou qualitatives). Par exemple le modèle de Cloninger isole quatre dimensions fondamentales (recherche de la nouveauté, évitement du danger, dépendance à la récompense, persévérance), et tente de les corréler à des profils neurobiologiques particuliers. Les autres, à visée plus clinique, se proposent d’aider au repérage des principales catégories de personnalités pathologiques.


C’est ainsi que la classification américaine du DSM IV propose d’établir sur son Axe II des diagnostics de personnalité pathologique par regroupement statistique d’items qui ont été choisis de manière athéorique en principe, pour décrire des conduites manifestes. Le diagnostic de troubles de la personnalité requiert des critères généraux (tableau I).


Les troubles de la personnalité sont ensuite présentésentroisgroupes(A,B,etC).


• Le premier comprend les personnalités au comportement bizarre ou original, et regroupe les personnalités paranoïaques, schizoïdes, et schizotypiques (correspondant à peu près aux personnalités psychotiques de la nomenclature traditionnelle).


• Le deuxième comprend les personnalités dont les attitudes et les comportements sont théâtraux, excentriques, bruyants et dramatisés; et regroupe les personnalités histrioniques, narcissiques, antisociales et limites (borderline).


• Le troisième comprend les personnalités anxieuses et craintives, au comportement effacé et fuyant. Il regroupe les personnalités obsessionnelles compulsives, dépendantes et évitantes. On peut considérer que les classiques personnalités névrotiques, les névroses de caractère et les états limites se répartissent dans ces deux derniers groupes. Il faut noter que la personnalité hystérique n’existe pas en tant que telle dans le DSM IV, mais on retrouve plus ou moins son pôle génital dans la personnalité histrionique et son pôle oral dans la personnalité dépendante.


Dans sa dernière version, la classification européenne CIM 10 se rapproche considérablement des descriptions du DSM IV. Ces classifications ont le mérite, outre leur clarté et leur simplicité, de balayer le champ de la clinique traditionnelle (on peut y retrouver les personnalités pathologiques les plus universelle¬ment reconnues et les mieux individualisées). Le DSM IV, qui soutient une démarche de recherche, ouvre de plus quelques catégories « à l’étude •, dont la validation est en cours, comme les personnalités dépressives ou passives-agressives.


Tableau I. – Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité.


A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des domaines suivants :


- la cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements)


- l’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle)


- le fonctionnement interpersonnel


- le contrôle des impulsions.


B. Ces modalités durables sont rigides et envahis¬sent des situations personnelles et sociales très diverses.


C. Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.


D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières manifestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.


E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les conséquences d’un autre trouble mental.


F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (par exemple une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou à une affection médicale générale (par exemple un traumatisme crânien).


Comment poser le diagnostic de trouble de la personnalité ?


Le diagnostic est basé sur la présence de certains traits de comportement qui peuvent apparaître évidents au premier entretien clinique, surtout quand le praticien posséde bien les critères diagnostics. Il oriente et complète un entretien informel ou purement médical par quelques questions ciblées sur la vie affective, relationnelle, professionnelle ou sur l’histoire du sujet.


Bien souvent ces traits sont d’intensité fluctuante. Il est parfois nécessaire, même au psychiatre, d’attendre l’établissement d’une relation de confiance et un certain temps de cheminement thérapeutique pour asseoir un diagnostic de trouble de la personnalité.


L’entourage est parfois mieux placé que le patient lui-même pour repérer ces traits car il n’a souvent pas conscience de ses troubles.


À côté des personnalités pathologiques typiques, on rencontre fréquemment des personnalités composites, qui présentent soit plusieurs personnalités pathologiques associées, soit des critères appartenant à différentes personnalités pathologiques sans réunir un tableau complet, constituant une sorte de « mosaïque ».


Un diagnostic de personnalité pathologique ne doit être porté qu’à distance d’un trouble psychiatrique aigu, car certains traits de caractère sont exagérés ou gommés par l’épisode en cours. En cas de doute il faut réevaluer la personnalité à distance de l’épisode; ceci est particulièrement vrai dans les états dépressifs.


Même ainsi le diagnostic reste parfois difficile et le praticien demandera alors un bilan psychologique.



Principes généraux de traitement des troubles de la personnalité


La psychothérapie est théoriquement le traitement de choix des troubles de la personnalité, mais elle n’est pas indiquée dans tous les cas, et parfois même contre-indiquée.


La première, et sans doute la meilleure, des indications est la demande spontanée du patient qui ressent une souffrance intime et pressent qu’elle est de nature psychologique. Parfois cette demande n’est pas exprimée clairement car le patient, gêné et culpabilisé, ne s’autorise pas à demander de l’aide. Si le praticien la perçoit et l’exprime verbalement au patient, il a la surprise de constater que celui-ci paraît soulagé et abonde aussitôt dans son sens.


Dans d’autres cas, si la pathologie de la personnalité saute aux yeux du médecin, ses propositions d’aide psychologique sont violemment repoussées, ou restent lettre morte. Le praticien doit alors rester prudent et se cantonner dans son rôle de généraliste, en espérant qu’à la longue il pourra gagner la confiance de son malade et lui faire peu à peu admettre l’idée d’une psychothérapie.


Lorsque le principe en est accepté par le patient de nombreux types de psychothérapies existent, qui ne sont d’ailleurs pas incompatibles entre elles, (psychanalytiques, cognitivo comportementales, relaxation...), et le choix est affaire de spécialiste.


Toutefois le généraliste proposera toujours, au moins dans les débuts, de maintenir le lien avec son patient en attendant que le processus psychothérapique s’installe.


Le lien médical est un soutien important pour ces patients, surtout lorsque le médecin a bénéficié d’une formation psychologique, ou reçoit l’aide indirecte d’un psychothérapeute, par exemple dans le cadre d’un groupe Balint.


Le généraliste doit bien connaître les psychiatres et psychologues auquels il adresse ses patients afin de faciliter le relais thérapeutique. Si possible il aura plusieurs correspondants, d’âge et de sexe différents car quels que soient la compétence et le savoir du thérapeute, ces paramètres peuvent compter dans l’établissement de l’alliance thérapeutique


Les principales personnalités pathologiques.


Personnalité hystérique


Bien que classiquement décrite chez la femme, la personnalité hystérique existe aussi chez l’homme, avec des particularités cliniques qui la font souvent méconnaître et sous-évaluer.


• Description clinique de la forme typique

Elle regroupe comme traits principaux l’histrionisme et la facticité des affects, la prévalence du mode de pensée imaginaire, l’hyperréactivité émotionnelle, la suggestibilité et la mythomanie, la dépendance affective, et les troubles de la sexualité.


Histrionisme


Considéré comme le trait central de la personnalité hystérique, l’histrionisme correspond au désir de paraître afin de capter l’attention d’autrui. L’hystérique semble en permanence jouer un rôle, qu’elle adapte au gré de la demande supposée de l’interlocuteur. Il s’agit souvent d’un hyperconformisme au stéréotype féminin en vigueur selon la culture et l’époque, afin de se couler dans le désir de chaque homme vécu comme partenaire potentiel. On parle ici d’érotisation des rapports sociaux. Ce jeu théâtral où les sentiments et les émotions sont exprimés de façon exagérée, dramatisée, donne au spectateur, plus ou moins séduit et conquis suivant sa propre personnalité, une impression d’inauthenticité, de facticité (dans les critères du DSM IV on retrouve les termes de superficiel, vaniteux, et exigeant). L’hystérique, qui n’est pas dépourvue de sentiments sincères, peut se retrouver prise à son propre jeu inconscient et ressentir un vécu d’incompréhension, d’insatisfaction, source de malentendus et d’échecs relationnels.


Mode de pensée imaginaire


La réalité est perçue par l’hystérique de manière déformée par le filtre de ses représentations imaginaires érotisées. Elle a du mal à prendre en compte les sentiments réels de ses partenaires (ce qui peut la faire taxer d’égocentrisme).


Relations de l’hystérique avec les «objets » réels


Les relations de l’hystérique avec les « objets » réels (relations amicales, amoureuses, ou sociales, professionnelles) sont émaillées d’élans passionnés et de volte-faces soudaines. Les déceptions entraînent souvent un repli dans un monde imaginaire, l’hystérique perd son temps en rêveries amoureuses sur des partenaires aussi idéalisés qu’inaccessibles et néglige de faire évoluer sa vie réelle.


Hyperréactivité émotionnelle


Elle associe hyperémotivité, impulsivité, et labilité émotionnelle qui donnent au comportement de l’hystérique un aspect changeant, voire chaotique, émaillé de crises de colère ou de larmes, de ruptures, de gestes suicidaires impulsifs, souvent dans un contexte manipulatoire de chantage affectif.


Parfois la violence de la revendication affective lorsqu’elle se fixe sur un objet qui se dérobe a fait parler de personnalité hystéroparanoïaque.


Ailleurs des conduites d’évitement se développent en réaction à l’hyperémotivité, faisant parler de caractère hystérophobique. L’inhibition masque alors une hypervigilance permanente et empêche l’aboutissement des engagements relationnels (évitement de la sexualité en particulier). Plus rarement des conduites de fuite en avant, souvent dans des activités de sublimation, permettent aussi d’éviter l’accomplissement de la relation perçue comme dangereuse ainsi que la remise en cause qui pourrait découler de la prise de conscience de la problématique fantasmatique.


Suggestibilité et mythomanie


Classiquement intégrés à la personnalité hystérique, ces traits sont actuellement discutés. L’apparence de suggestibilité donnée par la diversité des rôles joués par l’hystérique en fonction de son environnement n’est souvent pas confirmée lorsqu’on tente d’utiliser la suggestion à des fins thérapeutiques. Quant à la mythomanie, si le riche monde imaginaire de l’hystérique peut parfois affleurer dans son discours réel pour enjoliver son histoire et mieux capter l’attention de l’auditoire, les véritables constructions mythomaniaques stables et persistantes traduisent souvent des structures moins névrotiques.


Dépendance affective


Elle est constante chez l’hystérique, mais à des degrés très divers. C’est ainsi que plusieurs auteurs, et en particulier le DSM IV distinguent deux catégories, la personnalité histrionique, et la personnalité passive-dépendante. La dépendance affective est certes présente chez l’histrionique sans cesse à la recherche de l’attention d’autrui, incapable de supporter l’indifférence ou la frustration. Mais elle peut être beaucoup plus marquée chez un autre type d’hystériques caractérisé par un puérilisme important, un manque d’autonomie matériel et psychique pouvant confiner à l’invalidité sociale. Ces personnes, passives et peu sûres d’elles, attendent des autres toutes les prises de responsabilités; elles se mettent en position de soumission apparente, mais peuvent se retourner agressivement contre le décideur qui a déçu leur attente. Elles exhibent leurs inaptitudes, mais consacrent leurs potentialités à la manipulation subtile de leur entourage.


Troubles de la sexualité


On observe fréquemment chez l’hystérique des troubles tels que la peur des relations sexuelles, la frigidité (plus ou moins permanente), le dégoût de la sexualité, ou même l’oubli, la négligence affichée de ce domaine considéré comme étranger à soi. Ces troubles sont parfois masqués derrière une hypersexualité apparente, surtout chez les plus jeunes qui par une sorte de conformisme culturel et par besoin de réassurance peuvent apparaître comme des nymphomanes collectionnant des relations en fait insatisfaisantes.


Éthiopathogénie de la personnalité hystérique


Pour les psychanalystes, la problématique des histrioniques se situe au niveau de l’angoisse de castration, de la perte de pouvoir, alors que les dépendantes seraient fixées de manière plus archaïque au stade oral avec des angoisses de manque affectif, d’abandon.


Personnalité hystérique chez l’homme


Pour des raisons culturelles (l’hystérie qui dérive du grec signifiant utérus est traditionnellement associée à la femme), ce diagnostic est certainement sous-évalué chez l’homme, d’autant que le tableau clinique présente des particularités. On repère deux grands types d’hommes hystériques (Lempérière).


Homme histrionique


Il tente lui aussi de coller au stéréotype de son sexe et affiche une hypermasculinité théâtrale avec un comportement de séducteur. Ce donjuanisme cache en fait une angoisse de la performance et une difficulté à établir des relations affectives matures. Derrière une apparente assurance, on découvre une instabilité, qui, associée à l’impulsivité, peut entraîner des passages à l’acte auto- ou hétéroagressif plus ou moins violents (souvent sous l’emprise de l’alcool, complication fréquente dans cette pathologie), voire des conduites marginales ou délictueuses pouvant en imposer à première vue pour une psychopathie. L’homme hystérique reste cependant plus adapté que le psychopathe, c’est un «faux-dur » qui mène une existence souvent parasitaire aux crochets de son entourage et qui a recours en cas de problème à divers échappatoires (fuite, somatisations...).


Homme passif-dépendant


Ce sont des hommes immatures, inhibés, assumant mal la compétition sociale et la maturité sexuelle (impuissance, éjaculation précoce, crainte de l’homosexualité). Ils vivent souvent des vies rétrécies, 97bloqués par des manifestations anxieuses et phobiques, et restent très dépendants de la figure maternelle. Le recours à l’alcool est là aussi fréquent, dans un but de déshinibition.



Quelle attitude adopter devant une personnalité hystérique ?


• La personnalité hystérique est une des personnalités pathologiques les plus fréquentes mais il convient de respecter strictement ses critères afin de ne pas en faire un diagnostic fourre-tout.


• Il faut aussi se garder d’y adjoindre une connotation péjorative car la souffrance psychique y est réelle, et les plaintes somatiques parfois fondées, l’hystérie ne protégeant malheureusement pas des autres maladies.


• Le diagnostic de conversion ou de somatisation doit toujours rester, même sur ce terrain, un diagnostic d’élimination. Le praticien doit s’assurer tant par l’examen clinique que par les examens complémentaires qu’il ne passe pas à côté d’une maladie physique. Il doit cependant se méfier de ne pas répéter des bilans déjà faits et passés sous silence par le patient.


• Outre le traitement de complications (dépressives en particulier), la démarche essentielle est l’écoute attentive qui permet, au travers de l’établissement d’une alliance thérapeutique, de rassurer, de faire la part entre le somatique et le psychique, et d’aider à la prise de conscience de l’origine psychique de certaines plaintes. De là dépendra le succès du relai psychothérapeutique éventuel.


Traits hystériques chez l’enfant


Chez l’enfant la présence de traits hystériques fait partie du développement normal car l’enfant est un être fondamentalement dépendant de l’adulte, dont il a besoin d’attirer l’attention et de rechercher la sollicitude et l’affection. Il va donc chercher naturellement à plaire, à briller, ou à se faire plaindre pour être rassuré sur l’amour que lui portent ses parents. Chez certains, ces traits sont plus accentués, souvent quand le contexte familial est insécurisant ou qu’il a sous les yeux des modèles comportementaux semblables; et l’on pourra porter le diagnostic de personnalité histrionique, en sachant que ce tableau est sans doute temporaire (la stabilité dans le temps des troubles de la personnalité de l’enfant et même de l’adolescent est insuffisamment étudiée mais ne semble pas très bonne).


À l’adolescence les comportements bruyants et dramatisés sont banaux, chez certains cependant le trouble de la personnalité existe en germe et va s’affirmer au fil des années.

Avec l’âge plusieurs évolutions sont possibles.


Traits histrioniques


Ils peuvent persister, voire paraître s’aggraver car le vieillissement va rendre caricatural et de plus en plus inefficace et inadapté le comportement d’hyper séduction, d’autant que les cibles visées souvent ne vieillissent pas avec l’hystérique (homme ou femme).


Ailleurs ces traits peuvent s’atténuer progressive¬ment, surtout quand l’hystérique trouve des sublimations valorisantes dans la réussite d’une carrière artistique ou politique, ou dans des activités altruistes (œuvres sociales, bénévolat...).


Cependant les décompensations anxieuses et dépressives ne sont pas rares, avec fréquence des plaintes somatiques et des gestes suicidaires souvent théâtraux et manipulatoires mais parfois aboutis. Les abus de toxiques sont courants, alcool et anxiolytiques en particulier. Ces dépressions sont souvent persistantes et rebelles aux traitements mais peuvent s’améliorer spectaculairement à l’occasion de certains évènements de vie, parfois a priori défavorables (décès du conjoint par exemple). L’hystérique peut alors faire face avec une détermination surprenante pour une personne habituellement dolente et inefficiente.


Personnalités passives-dépendantes


Elles ont un pronostic plus sombre, leur inhibition, leurs tendances phobiques et leur manque d’autonomie s’accentuent avec l’âge. Elles deviennent de plus en plus tributaires d’un entourage peu à peu excédé par la lourdeur de la charge. C’est ainsi que l’on peut voir des placements en maison de retraite précoces et mal acceptés se compliquer de dépressions graves, la patiente ne comprenant pas le rejet dont elle se sent la victime.


Névrose hystérique


Elle n’est pas une complication en soi de la personnalité hystérique, le concept de névrose hystérique tend d’ailleurs actuellement à être démembré. Dans le DSM IV les troubles de la personalité (histrionique, dépendante), sont classés à part des troubles de conversion ou de somatisation. Les symptômes de conversion somatiques, les états crépusculaires et les troubles anxioconversifs comme les classiques « crises de tétanie » de la nosographie française sont certes fréquents chez les personnalités hystériques (les conversions seraient surtout le fait des personnalités dépendantes). On peut cependant les observer chez d’autres personnalités pathologiques ou même de façon réactionnelle chez des personnalités normales. De même, le cours évolutif des personnalités hystériques ne comprend pas toujours la survenue « d’accidents » hystériques.


Personnalité obsessionnelle


Plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme, elle mélange à des degrés divers des traits appartenant à plusieurs formes classiques de personnalité pathologique que sont la personnalité compulsive, la personnalité psychasthénique (de P Janet), le caractère anal (selon S Freud, dont la description repose sur le trépied: ordre, entêtement, économie).


Description clinique


Les principaux traits de la personnalité obsessionnelle sont:


• le besoin excessif d’ordre, matériel et moral. Dans l97e domaine matériel, cela se traduit par une grande méticulosité et ponctualité, un perfectionnisme exagéré (les tâches sont exécutées avec soin, souci du détail même s’il est sans importance, et respect des règles mais souvent au détriment d’une vision d’ensemble du problème), une horreur de la saleté et du désordre (entraînant des comportements de ménage et de rangement ritualisés pour lesquels la distinction avec un trouble obsessif-compulsif n’est pas toujours évidente), une tendance à la planification de l’existence où rien ne semble être laissé au hasard. Dans le domaine moral il existe un attachement excessif à l’« ordre établi », sorte de refuge contre les incertitudes et les angoisses existentielles, donnant à ces patients un aspect sérieux et conventionnel qui bannit toute fantaisie;


• le goût pour l’économie. Là aussi, il se traduit sur un plan matériel et sur un plan affectif. Sur un plan matériel, ce sont des sujets parcimonieux, détestant tout gaspillage, voire avares, tant par crainte de manquer que par goût du pouvoir que l’argent procure. Ils sont réticents à partager, aiment accumuler, collectionner. Sur un plan affectif, ils expriment peu d’émotions tendres et chaleureuses. Contrairement aux schizoïdes, ils ont généralement des relations affectives, mais elles sont empreintes de froideur et ils consacrent plus de temps à leur travail qu’à cultiver l’amitié ou la vie de famille;


• l’entêtement : ces sujets sont obstinés, peu influençables, dans la crainte de se «faire avoir», et changent difficilement de position. Ils aspirent à la maîtrise d’eux-mêmes et d’autrui, exigeant comme le relève le DSM IV que « les autres se soumettent à leur propre manière de faire les choses, sans prêter attention aux sentiments provoqués chez autrui par ce type de comportement» ;


• de manière fréquente, mais inconstante, s’exprime le pôle psychasthénique sous forme d’une tendance au doute et à l’indécision. Ces sujets scrupuleux sont sans cesse en proie à des interrogations (par exemple sur l’ordre des priorités, l’utilité ou le bien-fondé de leurs démarches), des crises de conscience, et à des ruminations (la frontière avec des obsessions idéatives n’est pas toujours aisée à déterminer). L’action concrète et la prise de décision leur demande un effort pénible, sans doute par crainte de se tromper, et elles sont souvent évitées ou retardées.


La rigidité planificatrice de l’obsessionnel peut paraître à première vue s’opposer à l’indécision et à la procrastination (tendance à remettre au lendemain) du psychasthène, mais elles peuvent en pratique coexister, soit simultanément, l’une tendant à combattre l’autre, soit sous forme de phases alternantes posant le problème d’une décompensation dépressive d’une personnalité obsessionnelle.


Quelle attitude adopter avec les personnalités obsessionnelles ?


Dans sa relation avec le praticien, l’obsessionnel se comporte souvent comme un « bon » malade, décrivant avec précision ses troubles physiques ou psychiques, et observant scrupuleusement les prescriptions. Cependant il lasse parfois son auditeur étouffé par un luxe de détails inutiles, parfois présentés sous forme de cahiers d’auto-observation. Chez ces patients les plaintes somatiques ne sont pas rares, notamment autour de la sphère digestive (constipation chronique, colopathie fonctionnelle...). Il faut se garder de les traiter avec négligence, car une pathologie organique réelle peut toujours exister ou survenir après des années de symptomatologie fonctionnelle.


L’équilibre est donc difficile entre une démarche de réassurance et de banalisation des troubles et les investigations cliniques et paracliniques nécessaires à l’élimination d’un trouble organique. Chez ces patients le « nomadisme» médical n’est pas rare et il importe de bien se faire préciser les bilans antérieurs pour éviter les répétitions inutiles. Si dans le traitement des complications les antidépresseurs et les thérapies cognitivo comportementales sont les principaux recours, le traitement de fond des personnalités obsessionnelles est plutôt la psychanalyse ou la psychothérapie d’inspiration analytique. Leur caractère organisé et respectueux des protocoles peut être un atout lorsqu’ils acceptent ce type de traitement, mais leur tendance à l’intellectualisation peut à la longue le stériliser en un monologue interminable et ritualisé sur lequel le thérapeute a peu de prise.


Étiopathogénie de la personnalité obsessionnelle


Le trépied clinique «ordre, entêtement, économie» correspond pour Freud à la résultante des formations réactionnelles contre les pulsions anales. L’excitation qui vient de la zone érogène anale, banale chez le petit enfant, va peu à peu susciter honte et dégoût sous la pression de l’éducation. La sublimation de la rétention s’exprime dans la parcimonie, l’avarice, l’argent étant un symbole classique des matières fécales. Le goût de la maîtrise personnelle et interpersonnelle transcende la difficuté d’acquisition et le plaisir du contrôle sphinctérien.


La prééminence de la pensée sur l’action retrouvée chez les psychasthènes est considérée par les psychanalystes comme une conséquence de la répression de pulsions agressives. Pour Janet, la psychasthénie traduisait une fatigue, une « baisse de la tension psychique ».


Évolution et complications


L’évolution vers la classique névrose obsessionnelle, c’est-à-dire la survenue sur une personnalité de ce type de véritables obsessions et compulsions est possible, mais pas du tout obligatoire. Par ailleurs, les troubles obsessifs-compulsifs, s’ils surviennent plus souvent sur personnalité obsessionnelle, peuvent aussi se rencontrer sur d’autres personnalités pathologiques (voire chez des psychotiques, ce que certains considèrent comme un mode de «cicatrisation »), ou sur des personnalités normales.


En revanche, il n’est par rare de voir sur les personnalités obsessionnelles d’autres complications comme des épisodes dépressifs, volontiers mélancoliformes, ou une dépression chronique, de l’anxiété, de l’hypochondrie, ou certaines décompensations somatiques (ulcère gastrique par exemple).


En dehors de ces complications avérées, l’obsessionnel peut mener une vie relativement stable, souvent monotone et socialement appauvrie. Certains (surtout des hommes) resteront célibataires par crainte des bouleversements que peut entraîner une relation affective trop proche. Ils trouveront leur équilibre dans des carrières peu aventureuses où leur perfectionnisme et leur sens de la hiérarchie peuvent être valorisés.


Personnalité paranoiaque


Description clinique : elle repose sur quatre traits fondamentaux.


• L’hypertrophie du moi, considérée comme trouble princeps par les auteurs français mais peu prise en compte dans la description du DSM IV, correspond à la croyance intime du sujet en sa propre supériorité. Elle se traduit par un orgueil démesuré et un mépris des autres qui font le lit de l’intolérance et du fanatisme, souvent associé au prosélytisme; ainsi que par une psychorigidité entraînant une obstination inébranlable (parfois utile dans l’accomplissement de certains parcours: c’est le cas de certains autodidactes, mais aussi source de souffrance pour l’entourage).


• La fausseté du jugement. Ces sujets ont tendance aux interpétations fausses (la limite diagnostique avec le délire est parfois ténue), fonctionnent en permanence avec des a priori, et sont incapables d’objectivité bien qu’ils se targuent de logique et de rationnalité.


• La méfiance pathologique, placée au cœur de la description du DSM IV, est caractérisée par une attitude soupçonneuse systématique vis-à-vis d’autrui, vécu comme a priori hostile. Il s’attend à être trompé par son entourage le plus proche, d’où une jalousie injustifiée envers son conjoint, une réticence à se confier même à ses amis ou associés, et une tendance à déformer les évènements et à interpréter les propos en croyant y percevoir des significations cachées menaçantes ou méprisantes. Ceci peut confiner au délire de persécution.


• L’inadaptation sociale découle des traits précédents. Le sujet est sans cesse en conflit avec son entourage professionnel ou familial, et ne reconnaît jamais ses torts. Sûr de son bon droit, il tient les autres pour responsable de ses échecs, et garde une rancunes tenace lorsqu’il se sent lésé, insulté ou dédaigné. Ceci peut installer un cercle vicieux, l’entourage excédé tendant peu à peu à le craindre et à le rejeter.


Éthiopathogénie de la personnalité paranoïaque


Selon S Freud, le caractère paranoïaque serait un système de défense contre une homosexualité latente, que la conscience rejette comme inacceptable; les désirs inavouables seraient projetés sur autrui donnant naissance aux sentiments de persécution.

Pour d’autres, la personnalité paranoïaque résulte d’une défaillance de l’organisation narcissique primaire, avec fixation prégénitale prépondérante au stade anal (sous-stade de réjection), ce qui n’est pas très éloigné de la structure obsessionnelle. En effet, ces personnalités partagent quelques traits, comme la froideur ou la rigidité, et les rationnalisations pseudo-logiques du paranoïaque peuvent en imposer pour des ruminations obsessionnelles; mais d’autres traits les départagent, et l’adaptation au réel et aux relations est tout de même meilleure chez l’obsessionnel.


Formes cliniques


À la suite d’auteurs comme K Schneider ou E Kretschmer on peut individualiser certaines formes cliniques.


• Personnalité paranoïaque de combat

Elle est caractérisée par sa quérulence. Le sujet, opiniâtre et fanatique, cherche des querelles et des procès à tout propos.


• Personnalité paranoïaque de souhait

Elle correspond à des sujets originaux et isolés ayant une haute idée d’eux-mêmes, qui défendent une idée ou une cause sans pour autant faire preuve de combativité, et sans qu’il s’agisse d’une cause personnelle.


• Personnalité sensitive

Elle est sensiblement différente. Le sujet est aussi en proie à des interprétations négatives sur le comportement de son entourage, il se sent facilement visé, blessé, humilié, mais au lieu de réagir par la lutte, il se replie dans une attitude d’introspection douloureuse et dans des ruminations pénibles de ses sentiments d’échec. Ces personnalités réservées, volontiers délicates et scrupuleuses, peuvent être sujettes à des décompensations dépressives délirantes de type délire de relation.


Toutes ces formes cliniques ont en commun une vulnérabilité profonde de la personnalité dissimulée derrière la carapace caractérielle agressive et rigide, qui a fait comparer le paranoïaque au «colosse aux pieds d’argile ».


Évolution et complications


Le caractère paranoïaque paraît malheuresement très stable dans le temps et très peu sensible aux prises en charges psychothérapeutiques, qu’il ne recherche d’ailleurs pas, voire rejette violemment, le problème étant selon lui situé chez « les autres ».


Outre l’inadaptation sociale dont nous avons parlé qui perturbe souvent gravement la vie familiale et professionnelle, on peut voir des complications à type de procès interminables, voire d’actes médicolégaux à type d’agressions diverses ou même de meurtres « pour que justice soit faite ».


On peut voir aussi des effondrements dépressifs (pouvant mener au suicide qui est souvent ici autant hétéro-qu’autoagressif) à l’occasion d’échecs, par exemple lorsqu’un entourage familial longtemps compliant ou soumis par la terreur se rebelle ou échappe. Ces moments sont théoriquement féconds pour tenter une mobilisation thérapeutique de la structure, mais en pratique, une fois l’épisode symptomatiquement traité la carapace se referme bien souvent et le sujet redevient inaccessible.


Un véritable délire paranoïaque peut survenir sur une personnalité paranoïaque, mais ceci n’a rien de systématique, et dans ces délires d’autres types de personnalité peuvent s’observer. Parmi ces délires, le praticien peut être plus particulièrement confronté au délire hypocondriaque dans lequel le patient se croit atteint d’une affection bien précise et est dans une quête inlassable d’un traitement curatif (souvent chirurgical), dont la mise en œuvre par le médecin, de guerre lasse, n’entraîne généralement que déception et revendication.


Quelle attitude adopter avec une personnalité paranoïaque ?


En pratique le médecin généraliste sera sans doute plus souvent confronté au besoin de soutien d’un conjoint ou aux plaintes d’un entourage qu’à la demande thérapeutique du paranoïaque. Celui-ci en revanche pourra l’aborder dans une démarche procédurière de demande de certifacats divers, vis-à-vis desquels il faudra se montrer prudent. Le paranoïaque cherche en effet à se faxer sur une personne et peut se retourner agressivement contre celui qui l’a déçu, même involontairement. Une attitude neutre et un peu distante où le praticien expose d’emblée ses limites est donc recommandée. Il faut cependant se méfier des diagnostics abusifs de personnalité paranoïaque portés trop facilement à l’encontre de personnes coléreuses ou protestataires, mais qui ont en fait surtout le défaut de ne pas partager les vues ou de se mettre en travers des intérêts de celui qui les stigmatise ainsi.


Personnalité psychopathique


Appelée aussi personnalité antisociale, elle recouvre un ensemble d’anomalies du caractère et des conduites à début précoce (avant 15 ans pour le DSM IV) avec non-prise en compte des règles sociales, impulsivité et instabilité, qui n’appartient véritablement ni à une structure névrotique ni à une structure psychotique. Pour certains, elle fait partie du tronc commun des états-limites.


Description clinique


Ce diagnostic paraît plus fréquent, ou peut-être mieux repéré chez l’homme. Il regroupe les traits principaux suivants


Instabilité et impulsivité


L’instabilité est majeure, donnant à la biographie du sujet une allure bien particulière qui est en-soi un symptôme. Dès l’enfance ou le début de l’adolescence on repère des manifestations caractérielles avec colères explosives, opposition aux adultes et bagarres avec les pairs, le refus de toute discipline et l’absence de persévérance dans l’effort entraînent généralement un échec des apprentissages malgré une intelligence normale, surtout utilisée de manière concrète. Le cursus scolaire est émaillé de nombreux changements d’établissements, voire d’une désinsertion scolaire totale avant l’âge légal de fin des études. Les changements répétés d’orientation (engouements subits pour une voie tout aussi vite abandonnée) ne permettent en général pas au psychopathe d’acquérir une véritable formation professionnelle ou un diplôme. Sur ce tableau se greffent assez vite des fugues, de la petite délinquance (graffitis, vols de mobylettes), voire des passages à l’acte plus graves (agressions, prostitution, toxicomanie, deal) qui l’amènent parfois devant le juge pour enfant, à des placements spécialisés, voire en prison.


À l’adolescence ces troubles du comportements deviennent patents; le service national, lorsqu’il est effectué, est soit émaillé d’incarcérations et autres sanctions disciplinaires pour fugues, rixes, conduites d’opposition, soit avorté par une réforme précoce. L’instabilité se poursuit chez le jeune psychopathe adulte, qui n’arrive jamais à se fixer durablement dans un cadre déterminé. Bien qu’il dise souvent aspirer à une vie tranquille et confortable, il change sans cesse d’emploi, d’activité, de profession, de domicile. Ceci tient à son impulsivité qui l’empêche de réfléchir, de différer la mise en acte de son inspiration du moment, à son intolérance à la frustration qui l’empêche de persévérer dans ses projets à la première difficulté rencontrée, mais aussi à son incapacité à tirer des leçons de l’expérience vécue (il ne comprend pas ce qui lui arrive et ne s’y intéresse d’ailleurs pas, ou rejette ses échecs sur les autres, la société). Il vit souvent de combines, en parasitant son entourage, sans rien constuire, en marge, voire carrément dans l’illégalité. Sa vie affective est aussi instable, émaillée d’aventures et de ruptures. Il est guidé par l’impériosité de ses désirs, mais leur réalisation ne le satisfait jamais, il veut « tout, tout de suite •. Sans s’en rendre compte, il est en fait très dépendant des autres, et très influençable dans ses désirs.


Classiquement, cette instabilité et ces troubles des conduites tendent à régresser avec l’âge, le psychopathe va peu à peu se « ranger », se calmer.


Agressivité


Elle peut avoir plusieurs dimensions. Il existe une agressivité verbale et physique qui découle de l’impulsivité et de l’intolérace à la frustration. Il s’agit alors d’insultes, de bagarres, de crises clastiques, souvent dans une atmosphère de menace, de chantage ou de vengeance. Dans ce cadre se situent aussi des passages à l’acte autoagressifs (conduites de risque, tentatives de suicide avec souvent auto¬mutilations : phlébotomies, ingestion de divers matériaux piquants ou tranchants). Ces manifestations agressives sont souvent dramatisées, théâtrales, le psychopathe emprunte alors des traits aux personnalités hystériques et paranoïaques. La marginalité est agressivement affichée (style vestimentaire, coupe de cheveux, tatouages). On observe parfois des passages à l’acte beaucoup plus graves (viols, agressions, ou même meurtres, en général peu prémédités).


Dans d’autres cas, l’agressivité est beaucoup plus élaborée. Soutenue par le mépris d’autrui (considéré comme inférieur), et de la société (dont les règles sont rejetées), elle va se manifester par des actes de déliquance plus réfléchis et structurés (escroqueries, vols prémédités, enlèvements), pouvant revêtir une dimension perverse où le goût de la transgression se manifeste par le plaisir de faire du mal, ou de le faire faire par d’autres.


Inaffectivité


En apparence le psychopathe est souvent agréable et charmeur. Il est capable de prendre une apparence conforme à ce qui plaît à l’autre, et de le séduire par un discours souvent mensonger; mais contrairement à l’hystérique qui cherche à se faire aimer, le psychopathe vise des gratifications beaucoup plus matérielles et immédiates. Une fois obtenu l’argent ou l’avantage recherchés, il se désintéresse totalement de son interlocuteur. Les conséquences de ses actes sur autrui ne semblent pas générer en lui de sentiments de culpabilité. Il se comporte de manière égocentrique et superficielle, ce qui explique la grande instabilité de sa vie affective. Il change souvent de partenaire par goût de la nouveauté, refus de l’engagement, mais aussi lorsque l’autre n’a plus rien à lui apporter matériellement ou narcissiquement, ou lorsqu’il a trouvé mieux ailleurs. Les troubles des conduites sexuelles ne sont pas rares (sadisme, masochisme, sexualité de groupe, prostitution) mais résultent plus de l’impulsivité et du goût de la provocation que d’un scénario stable, élaboré et contraignant commme chez le véritable pervers sexuel. Ils sont donc plus labiles. Même s’il en parle de manière touchante, il ne s’occupe généralement pas de ses enfants, ou de façon impulsive et très épisodique. Quant aux parents et amis, les relations avec eux sont en général utilitaires.


Anxiété


L’absence d’anxiété est classique chez le psychopathe et lui permet parfois une sorte d’héroïsme dans des actes de bravade qui effraieraient n’importe qui. Cependant plusieurs études ont montré que l’anxiété n’est pas rare chez le psychopathe, avec souvent des manifestations somatiques. Mais elle trouve souvent à se résoudre dans des passages à l’acte plus ou moins cathartiques, dans des conversions hystériques, ou dans le recours aux drogues et à l’alcool. On retrouve aussi une instabilité thymique à type d’épisodes dysphoriques brefs lors d’un échec ou d’une rupture, pouvant entraîner des tentatives de suicide.


Étiopathogénie de la psychopathie


Elle reste discutée.


Si la classique théorie de la dégénérescence paraît dépassée, on a cherché des arguments en faveur d’une prédisposition génétique, mais elle reste à l’heure actuelle trop peu étayée.


L’hypothèse d’un dysfonctionnement biologique à l’origine de l’impulsivité est séduisante, mais de peu de portée thérapeutique vu la mauvaise compliance de ces sujets.


Parmi les hypothèses psychodynamiques, il faut citer celles qui invoquent une carence du narcissisme primaire. La carence ou la distorsion des relations mère-enfant précoces entraîne un déficit de structuration de la personnalité, avec défaut de fantasmatisation et absence d’intériorisation des conflits. Les tensions pulsionnelles se résolvent alors en « court-circuit • par le passage à l’acte, sans recours à la pensée ou au langage.


Évolution et complications


On a vu que sur ce terrain les épisodes dépressifs et les tentatives de suicide (parfois « réussies •) ne sont pas rares, de même que les abus de drogues, psychotropes et alcool, pouvant se compliquer de dépendance, d’overdose, de maladies somatiques (cirrhose, hépatite, sida...). De même, on peut voir des séquelles des passages à l’acte (accidents, automutilations, défenestrations, bagarres).


Quand les psychopathes ont réchappé à ces complications on peut, dans les bons cas, voire une progressive stabilisation comportementale après la trentaine, le psychopathe trouvant une insertion relative dans des milieux socioprofessionnel marginaux.


Enfin des décompensations délirantes brèves peuvent s’observer chez les psychopathes, soit sous l’emprise de drogues (pharmacopsychoses) soit lorsqu’ils sont placés dans certaines situations extrêmes (incarcération par exemple). Ces états régressent vite sous traitement, ce qui les distingue des autres psychoses; en effet, il faut mentionner d’une part que la personnalité psychopathique est retrouvée dans certaines études épidémiologiques plus fréquemment présente chez les parents de premier degré de schizophrènes (suggérant un trait génétique commun), et d’autre part l’existence d’une forme clinique de schizophrénie d’allure pseudopsychopathique appelée l’héboïdophrénie.


Quelle attitude adopter avec un psychopathe ?


• En dehors des milieux carcéraux l’instabilité majeure du psychopathe met en échec les psychothérapies, déjà compromises par le manque d’introspection et les tendances projectives du psychopathe.


• On ne peut que répondre au coup par coup et de façon symptomatique à leurs demandes thérapeutiques, en se gardant d’être manipulé. En pratique par exemple on évitera de prescrire des produits entraînant une pharmacodépendance, ou risquant d’être détournés de leur usage (pour l’anxiété par exemple, on préfèrera de petites doses de neuroleptiques sédatifs aux benzodiazépines).


Personnalité limite ou borderline


Cette catégorie tente de rendre compte de l’existence de patients chez qui dominent l’angoisse, l’instabilité, et divers symptômes d’allure névrotique, mais qui se comportent lors des thérapies analytiques comme des stuctures psychotiques par leurs mécanismes de défense et leur mode de décompensa¬tion. Ils semblent donc se situer à la « frontière• de la névrose et de la psychose, d’où le terme de borderline.


Description clinique


Le tableau clinique est hétérogène et polymorphe. Les traits les plus constants sont les suivants.


Angoisse


Elle est diffuse, constante, envahissante. Il ne s’agit ni d’une angoisse névrotique banale, ni d’une angoisse de morcellement schizophrénique, mais d’un sentiment de vide, de manque, qui, associé à une perturbation du sens de l’identité (incapacité à établir une image de soi stable et nuancée), entraîne un défaut de la cohérence interne qui donne un sens à la vie. Les crises d’angoisses aigües sont fréquentes, souvent accompagnées de dépersonnalisation. La présence d’une personne attentionnée aide considérablement à la résolution de ces crises. De même, ces patients sont souvent déstabilisés par l’entretien médical ou psychiatrique, mais contrairement aux psychotiques, ils sont très sensibles à la réassurance et se «restructurent• en cours d’entretien. C’est pourquoi ils sont si vulnérables aux séparations et abandons qu’ils tentent désespérément d’éviter. Ils tentent de compenser leur perturbation du sens de l’identité par l’emprunt de personnalités factices, ils s’essayent à paraître normaux mais cette fausse image reste une façade derrière laquelle se cachent les angoisses et l’inconsistance de la personnalité. Pour décrire cela on a proposé les termes de personnalité « as if » c’est à dire «comme si », de structuration en « faux-self ».


Instabilité et impulsivité


Elles sont quasi constantes, avec facilité du passage à l’acte. La biographie de ces patients comporte souvent de nombreuses ruptures sentimentales, en général mal tolérées, l’insertion socioprofessionnelle est fragile. Divers symptômes et comportements découlent de ce trait, comme les conduites de risque, les gestes suicidaires et automutilatoires, les dépenses inconsidérées, la kleptomanie, la boulimie, la toxicomanie, l’alcoolisation souvent intermittente mais parfois massive, les fugues, les conduites sexuelles marginales et dangereuses. Ce trait rapproche les borderlines des psychopathes, mais il existe des distinctions cliniques. En effet, même si le borderline ne peut s’empêcher de passer à l’acte, il est a posteriori en désaccord avec sa conduite qu’il critique et regrette. Il paraît en un mot plus doué de sens moral que le psychopathe. Il exprime des sentiments de culpabilité et de dégoût de soi, ce qui n’empêche malheureuse¬ment pas les récidives. Ceci est néamoins important car ces sentiments peuvent être travaillés dans le cadre d’une psychothérapie pour essayer de briser le cercle vicieux de la répétition, alors que ce n’est pas possible chez le psychopathe.


Mode de relation à autrui


Il est caractérisé par son instabilité, mais aussi par la massivité des affects. Ces patients oscillent entre l’idéalisation extrême et la dévalorisation, celui qui les a déçu choit comme une idole de son piédestal. Contrairement à l’instabilité relationnelle de l’hystérique ou du psychopathe, ces revirements et ces ruptures sont sources de souffrance profonde au point de remettre en cause l’existence même. Ces patients n’ont en fait pas d’autonomie psychique, incapables de supporter la solitude, ils sont en quête d’une relation de complétude parfaite, voire de fusion, qui est sans cesse déçue.


Dysphorie


Ces patients ressentent en permanence des sentiments de désespoir, d’impuissance, de vide, d’ennui, mais aussi de rage, de colère qu’ils ont du mal à contrôler. De véritables décompensations dépressives ne sont pas rares, ainsi que le suicide.


Symptômes névrotiques


Ils sont fréquents, mais généralement multiples et changeants. On peut voir ainsi des phobies, des symptômes de conversion, des préoccupations hypocondriaques ou obsessionnelles (mais avec peu ou pas de lutte anxieuse). Contrairement aux névroses structurées, le patient limite passe d’un symptôme à l’autre sans se fixer.


• Étiopathogénie des états-limites


Divers auteurs, psychanalystes en général, se sont penchés sur la signification et la genèse de ces troubles. Pour Kernberg, les états limites correspon¬dent à une véritable organisation de la personnalité, caractérisée par le recours à certains mécanismes (plutôt psychotiques) de défense comme le clivage, l’idéalisation, l’identification projective, le déni. Pour lui ces troubles sont liés à des frustrations précoces extrêmes, et s’accompagnent toujours de pulsions agressives intenses. Pour Bergeret, ces mécanismes seraient mis en place pour lutter contre une angoisse dépressive de perte d’objet, d’abandon. D’autres auteurs soulignent la fréquence des abus sexuels subis dans l’enfance par ces patients.


• Évolution et complications


Outre les décompensations anxieuses, dépressives, les passages à l’acte et les complications qui peuvent en résulter, on peut voir chez ces patients, à l’occasion de stress, des décompensations psychotiques aiguës et brèves à type de délire persécutif, ou des symptômes dissociatifs sévères. L’évolution permettra le diagnostic différentiel car en période aiguë on peut prendre ces patients pour des schizophrènes.


Quelle attitude adopter avec un état-limite ?


La relation thérapeutique avec ce type de malades est généralement difficile. Le médecin peut être « choisi » par un patient qui va l’idéaliser massivement après un premier contact où il aura apprécié la chaleur et la disponibilité du médecin. Mais il peut soudainement le « désidéaliser» à la suite d’une petite frustration (retard, report de rendez-vous, refus d’un médicament de « confort », d’un arrêt de travail peu justifié...).


Il sera souvent long et difficile de passer le relais au psychiatre car le patient peut vivre cela comme un rejet. Sur le plan thérapeutique on distinguera le traitement symptomatique des épisodes aigus par antidépresseurs, neuroleptiques, ou anxiolytiques, en se méfiant des risques d’abus et de dépendance; du traitement « de fond » qui repose sur les psychothérapies. Ces patients peuvent souvent tirer profit de thérapies analytiques, mais la cure type est en général trop contraignante au regard de leur instabilité, et susceptible de provoquer des décompensations psychotiques vu la massivité du transfert. Le psychothérapeute devra donc aménager le cadre de la prise en charge (thérapie en face à face, ou techniques particulières comme le psychodrame analytique).


Personnalité narcissique


Rangée par certains avec les borderlines, d’autres les distinguent, comme le DSM IV qui souligne cependant leur association fréquente chez un même patient. Dans sa forme typique et pure la personnalité narcissique regroupe les critères suivants.


Image mégalomaniaque de sa propre personne


Elle est aussi appelée Soi-grandiose. Le sujet a le sentiment d’être exceptionnel (sans que ses réalisations ne viennent véritablement soutenir cette idée), il pense que ses problèmes personnels sont uniques et qu’il ne peut être compris que par des gens spéciaux et de haut niveau. Il a le sentiment d’avoir droit à des traitements de faveur, pense que tout lui est dû, et s’attend à ce que ses désirs soient automatique¬ment satisfaits. Cela lui donne volontiers un abord arrogant ou hautain.


Besoin excessif d’être reconnu et admiré


Ce besoin recouvre en fait une vulnérabilité de la personnalité avec estime de soi fragile et fluctuante. Ses rêveries sont envahies de préoccupations de succès et de gloire, de pouvoir, de beauté ou d’amour idéal.


Relations avec les autres


Ses relations avec les autres sont marquées par le manque d’empathie, c’est-à-dire la difficulté à se mettre à leur place pour leur venir en aide. Il a tendance à exploiter plus ou moins consciemment les autres pour servir ses propres fins, il est envieux de ce que les autres sont ou possèdent et a tendance à croire que les autres l’envient.


Dans sa forme pure, isolée, la personnalité narcissique est souvent bien adaptée sur le plan social et présente peu de symptômes psychiatriques, surtout quand ses capacités intellectuelles, ses dons personnels ou les hasards de sa naissance et de la fortune la place dans une situation enviable qui vient conforter et alimenter sa mégalomanie. Cependant sa fragilité se révèle en situation d’échec ou de déception, et l’on voit survenir des réactions violentes de colère et de rage destructrice. La décompensation dépressive est beaucoup plus rare que chez le borderline grâce à la mise en jeu de défenses projectives (la faute est rejetée sur les autres).


Cette personnalité se rapproche de la personnalité borderline comme on l’a vu, de la personnalité histrionique par son côté exhibitionniste, de la personnalité paranoïaque par sa surestimation de soi et ses tendances projectives. Elle semble pourtant devoir être individualisée, car elle correspond bien à des observations cliniques non exceptionnelles.


• Étiopathogénie des personnalités narcissiques


Pour Kernberg ces personnalités partagent avec les borderlines une origine commune dans des frustrations précoces extrêmes qui font le lit de la carence narcissique, mais elles s’en distinguent par la constitution du Soi-grandiose qui n’est pas présent ou de manière trop intermittente chez les borderlines.


Quelle attitude adopter avec une personnalité narcissique ?


• La relation médecin-malade avec ces patients ne pose pas trop de problèmes quand la demande reste centrée sur une pathologie organique, ce sont simplement des patients exigeants qui s’attendent à être traités avec égards et risquent de rompre la relation s’ils s’estiment déçus.


Les adresser au psychiatre est souvent plus problématique et ne peut être tenté que si l’on sent une demande réelle.


• En effet, sur le plan psychothérapeutique la prise en charge est difficile car ces personnalités pensent rarement trouver un thérapeute à leur hauteur. De plus, en dehors des épisodes d’échecs, la souffrance subjective est faible ou absente et l’« insight» pauvre. Il arrive que ces personnes fassent une demande de cure analytique mais le propos en est plus un renforcement narcissique par la possibilité d’acquérir une position d’analyste vécue comme instrument de pouvoir et de reconnaissance, qu’une véritable demande d’aide et de soin. Selon Kernberg il ne faut pas a priori rejeter ces demandes car des possibilités d’évolution et d’aménagement plus névrotiques existent, mais il faut pouvoir déceler tôt l’organisation narcissique afin de les adresser à des thérapeutes rôdés à ce type de personnalité.


Personnalité schizoïde


Elle caractérise un mode particulier de relations affectives et sociales, caractérisé par le détachement, le retrait, et la pauvreté des expressions émotionnelles.


• Le sujet ne paraît ni apprécier ni rechercher les relations amicales, amoureuses, sexuelles ou familiales.


• Il a peu de centres d’intérêt et se cantonne à des activités solitaires.


• Il semble indifférent aux éloges comme à la critique, et paraît froid, distant, et peu adapté dans son contact.


Cette attitude évoque le repli autistique du schizophrène, d’autant que lorsqu’on parvient à entrer en relation de confiance avec ces sujets, on s’aperçoit que leur pauvreté relationnelle contraste souvent avec une richesse de leur vie imaginaire dont le contenu est plutôt original, fait de pensées abstraites, mystiques ou métaphysiques. Cependant le schizoïde ne présente ni délire ni trouble formel de la pensée ou trouble patent du comportement, ce qui le distingue du schizophrène.


Dans le DSM IV est aussi individualisée une personnalité schizotypique, caractérisée par un retrait social et surtout des croyances bizarres, une pensée magique, des idées de référence (non délirantes) et une tendance à se sentir persécuté, des perceptions inhabituelles, et un comportement excentrique. Bien que rangée parmi les troubles de la personnalité, cette pathologie pourrait correspondre à une forme mineure de schizophrénie.


Personnalité évitante


Comme la précédente elle est caractérisée par un retrait social, mais celui-ci est source de souffrance subjective et non fruit de l’indifférence. Ce retrait est sous-tendu par le sentiment de ne pas être à la hauteur et la crainte du ridicule et de la désapprobation d’autrui. En langage courant cette personnalité se présente comme d’une timidité exacerbée, et entrave considérablement les capacités de réalisation sociales et professionnelles du sujet. Elle n’ose ni prendre de risques ni se mettre en avant et laisse ainsi passer des opportunités dont elle a conscience. Sur le plan amical et affectif, sa crainte du rejet et de la critique l’empêche de s’impliquer à moins de garanties importantes sur la solidité du lien.


Cette catégorie diagnostique pose des problèmes de frontière avec la phobie sociale, rangée parmi les troubles anxieux; pour le DSM IV les deux diagnostics peuvent coexister même si cela paraît redondant.


La prise en charge thérapeutique repose surtout sur des thérapies cognitivocomportementales de type affirmation de soi, mais certains antidépresseurs sont préconisés dans la phobie sociale.

























 





 









Il y a un besoin de proximité accompagné d’un besoin de sécurité ; ces besoins primaires éprouvés dans la toute petite enfance, le seront aussi plus tard dans l'adolescence et l'âge adulte.

La théorie de l'attachement porte sur les relations affectives, et plus précisément, sur les aspects de ces relations qui touchent au besoin de sécurité

l'attachement serait devenu la caractéristique d'un grand nombre d'espèces, et de l'espèce humaine en particulier, au cours de l'évolution, du fait de sa fonction biologique de protection

L'enfant exige de moins en moins souvent la proximité physique, en dehors des situations de stress.

Enfance