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L’anorexie mentale



Anorexie mentale du nourrisson, du jeune enfant, du grand enfant prépubère et de l'adolescent


Description des différentes formes de l'anorexie mentale :


• du nourrisson et du jeune enfant (forme commune et formes graves : dépressives, d'inertie, psychotiques et phobiques) ;


• du grand enfant et de l'enfant prépubère (les différentes formes d'anorexie prépubère, les anorexies lors des dépressions) ;


• de l'adolescent (clinique, épidémiologie, données environnementales et familiales, psychopathologie et thérapeutique).


Nous décrirons les différentes formes cliniques de l'anorexie mentale, de la naissance à la fin de l'adolescence, de dégager une compréhension psychopathologique de chacune de ses formes et de relier cette compréhension aux données développementales ainsi qu'aux données environnementales et relationnelles.


Nous préciserons enfin les facteurs étiologiques qui peuvent être mis en cause ainsi que les divers retentissements somatiques de ces anorexies. Enfin, est envisagée la conduite thérapeutique dans chacune de ces différentes formes d'anorexie.


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On désigne généralement sous ce terme d'anorexie un ensemble de troubles du comportement alimentaire aboutissant à une restriction alimentaire, voire à un refus plus ou moins complet d'alimentation. La disparition de la sensation de faim n'apparaît que dans les formes graves d'anorexie. Habituellement, il s'agit le plus souvent de comportements d'opposition à la nourriture avec conservation de la sensation de faim. Le retentissement sur le poids est variable selon les formes : majeur dans les formes d'anorexie mentale de l'adolescence, il est classiquement considéré comme très modéré dans les anorexies du second semestre.


Bien que de rares cas d'anorexie de la petite enfance aient pu se prolonger jusqu'à l'adolescence, on admet généralement qu'il n'existe pas de lien direct ni sur le plan évolutif, ni sur le plan psychopathologique entre les différentes formes d'anorexie aux différentes périodes de la vie. Chacune de ces formes d'anorexie apparaît liée à une structure psychopathologique spécifique ainsi qu'à des conditions développementales et environnementales particulières.


Nous distinguerons :


• les anorexies du nourrisson et du très jeune enfant ;


• les anorexies chez le grand enfant et l'enfant prépubère ;


• les anorexies chez l'adolescent.


L’anorexie mentale du nourrisson et du jeune enfant


L'anorexie mentale est le plus fréquent des troubles alimentaires du nourrisson avec le mérycisme et les vomissements psychogènes. Ces derniers sont souvent associés à l'anorexie, lui succédant ou la remplaçant au bout de quelque temps.


Il convient d'emblée de distinguer deux types d'anorexie mentale :


L'anorexie mentale commune, la plus fréquente, et les formes graves et complexes d'anorexie, beaucoup plus rares. Il existe peu de données épidémiologiques sur la fréquence des troubles anorexiques durant la petite enfance. Les enquêtes de Lindberg [19] sur une population de 841 et de 567 enfants, âgés respectivement de 30 et 71 semaines montrent une fréquence de 1,4 à 3,2 % des troubles anorexiques durant la première enfance. Il semble cependant que, actuellement, on assiste à une diminution de fréquence tant des formes graves que bénignes, en rapport avec les progrès de la puériculture et un meilleur dépistage des troubles interactionnels précoces.


L’anorexie mentale commune du second semestre. C'est la forme la plus typique. Elle se présente comme une conduite plus ou moins intense et plus ou moins explicite de refus alimentaire, dans un cadre général d'opposition à la mère. Les travaux de Lelong et Kreisler ont confirmé l'individualisation de cette forme psychologique d'anorexie chez l'enfant.


Tableau clinique :


Les modalités utilisées par l'enfant pour refuser ou retarder le moment de l'alimentation sont variées : refus catégorique et bruyant ou, parfois, refus moins bruyant mais tout aussi persistant et tenace. Les stratagèmes utilisés par la mère pour faire accepter la nourriture sont des plus variés, mais ils aboutissent tous à une attitude plus ou moins ouvertement contraignante de la mère entraînant entre elle et l'enfant une lutte autour de l'alimentation. Celle-ci se termine généralement par la victoire de l'enfant et l'abandon de la mère et, parfois, par un vomissement provoqué, notamment lorsqu'il y a eu forçage alimentaire.


L'enfant est souvent décrit comme un enfant vif, très attentif au monde extérieur et ayant parfois même une certaine précocité dans son premier développement.


L'anorexie de l'enfant et le conflit quotidien autour de l'alimentation entraînent, chez la mère, un profond sentiment d'échec qu'elle peut vivre sur un mode anxieux, dépressif ou agressif et qui peut ébranler considérablement sa confiance en ses capacités maternelles.


La constatation d'une telle anorexie impose :


• l'élimination d'une cause organique à l'anorexie ;


• la recherche de facteurs déclenchants, l'analyse minutieuse des circonstances qui ont entouré les premières manifestations d'anorexie : poussée dentaire, sevrage, épisode infectieux, vaccination. On analysera la façon dont le refus alimentaire s'est organisé à partir de chacun de ces incidents ;


• la recherche des troubles associés : insomnies particulièrement

fréquentes, conduites d'opposition et de colère, voire spasmes du sanglot ;


• l'examen du comportement du bébé qui montre, dans l'ensemble, un enfant dont l'éveil et le développement psychomoteur sont normaux et le contact généralement assez facile ;


• l'examen de la personnalité de la mère et de ses modalités interactives avec le bébé ainsi que de ses habitudes éducatives. Au terme de cet examen, le praticien se sera fait une idée plus approfondie de ce qui se joue lors des échanges entre la mère et son bébé : la façon dont celle-ci peut induire, sans en être consciente, certains dégoûts chez son enfant, la façon dont elle peut être amenée à procéder à des projections inconscientes sur son enfant. Corrélativement, le thérapeute s'efforcera de sentir comment l'enfant perçoit les messages maternels et s'organise autour d'eux.


L'évolution est essentiellement variable, certaines anorexies guérissent rapidement du fait des modifications du comportement de la mère liées au traitement : diminution de son inquiétude dans sa relation à l'enfant, prise de conscience de certains fantasmes et identifications en jeu dans la relation mère-enfant, plus grande confiance enfin de la mère dans ses capacités à être « une mère suffisamment bonne ».


Cependant, d'autres fois, l'anorexie peut se perpétuer assez longtemps. Il n'y a pas de véritable amaigrissement mais la prise de poids reste faible. Les troubles comportementaux de type oppositionnel peuvent s'étendre à d'autres modalités et la symptomatologie s'enrichir d'autres manifestations, insomnies, spasme du sanglot, tout trouble dont la pérennisation témoigne de la mise en place d'une organisation psychopathologique. Parfois, certaines anorexies précoces peuvent se prolonger dans la seconde enfance, voire même, mais assez rarement, jusqu'à l'adolescence.


Certains auteurs américains [6] soulignent la fréquence du retentissement des refus alimentaires sur la croissance avec perte de poids et exigent même, pour porter le diagnostic d'« anorexie nerveuse infantile », un retentissement sur la croissance.


Anorexies néonatales bénignes


Certaines anorexies néonatales bénignes surviennent dans les premières semaines de vie, généralement dans un contexte particulier, par exemple au véritable conduite d'opposition à l'alimentation avec refus de succion si des contraintes alimentaires intempestives sont mises en oeuvre ou si sont utilisées prématurément des techniques de gavage.


Formes graves d'anorexie précoce


Nous reprendrons ici la classification qu'en a donnée Kreisler et qu'il a proposé de regrouper sous le terme d' « anorexie complexe du premier âge ». Ces formes sont relativement rares comparativement à l'anorexie mentale commune mais correspondent, généralement, à des troubles psychopathologiques plus structurés. Leur évolution est plus sévère et fonction des troubles qui les déterminent.


Anorexies mentales dépressives


Elles sont caractérisées par le contexte dans lequel elles surviennent (tableau de dépression anaclitique de Spitz, ou tableau d'atonie dépressive de Kreisler). Il ne s'agit plus ici d'un simple refus alimentaire mais d'une véritable atteinte de l'appétit et de la sensation de faim. L'anorexie apparaît là comme un symptôme au sein d'un tableau clinique complexe, fait d'inertie, de retard de croissance et de retard du développement psychomoteur. Le contexte dans lequel surviennent ces anorexies dépressives au cours du second ou du troisième semestre, est très caractéristique : dépression maternelle, séparation précoce, troubles graves de l'investissement affectif de l'enfant de la part d'un environnement sociofamilial défaillant. Certaines de ces formes peuvent mettre en jeu le pronostic vital.


Anorexie d'inertie de Kreisler


Kreisler a décrit, sous ce terme, une forme rare mais grave de pathologie mentale sévère s'organisant dès la naissance. Le comportement du nourrisson est fait d'une grande passivité, l'enfant semblant ne pas éprouver de sensation de faim, ne manifester aucun attrait pour la succion et présenter un désintérêt presque total pour toutes les activités orales habituelles (lallation, succion, explorations buccales). Les troubles du contact sont constants, marqués par une grande pauvreté des échanges et une hypervigilance. Dans ce même contexte, l'auteur a décrit une forme plus active avec refus actif de la succion. Les circonstances de survenue sont généralement celles d'une défaillance massive de l'environnement. Le traitement de ces formes nécessite, le plus souvent, l'hospitalisation en raison des risques encourus mais les explorations orodigestives doivent rester limitées au strict nécessaire.


Ces deux types d'anorexies dépressives et d'inertie nécessitent des prises en charge conjointes (mère-bébé) pédiatriques et pédopsychiatriques.


Anorexies psychotiques


Ces formes d'anorexie sont très particulières, en raison du tableau clinique dans lequel elles s'inscrivent. Les troubles graves et précoces de la personnalité s'accompagnent souvent, à un moment ou à un autre de leur évolution, de symptômes anorexiques. Il peut s'agir d'un tableau autistique avec absence d'activités autoérotiques orales, difficultés de la succion et absence d'exploration buccale. D'autres fois, il s'agit d'un enfant un peu plus âgé présentant un tableau de dysharmonie psychotique avec difficulté à la mastication et à la déglutition, phobies à se servir de la moitié antérieure de la bouche (« phobie du museau » de Soulé) [17].


Dans ces pathologies graves, l'anorexie apparaît comme la conséquence d'une difficulté à un investissement normal de la bouche et de l'oralité au sein de troubles relationnels intenses. Elle relève d'une prise en charge essentiellement pédopsychiatrique.


Anorexies mentales phobiques


Elles apparaissent généralement au décours de la seconde année. Il s'agit d'une attitude phobique générale vis-à-vis de l'alimentation avec refus de la nourriture solide et liquide, le contact avec les aliments entraînant une attitude générale de crainte. Elle correspond, le plus souvent, à un déplacement sur la nourriture de l'angoisse de l'étranger. Ce type d'anorexie s'accompagne volontiers d'autres symptômes phobiques et peut nécessiter des mesures d'urgence, voire une hospitalisation en raison des risques de déshydratation et du fait de l'anxiété parentale souvent très grande. Ces formes sont à distinguer des phobies alimentaires mineures que l'on peut observer chez un enfant normal avec dégoût pour certains aliments et qui évoluent favorablement.


En conclusion, il faut opposer la fréquence et le pronostic généralement bon de l'anorexie habituelle du nourrisson dite « anorexie d'opposition », aux autres formes d'anorexie, plus rares mais plus graves, et qui traduisent, le plus souvent, un trouble psychopathologique plus sévère.


Signalons cependant qu'il existe peu d'études sur le devenir, à long terme, des anorexies habituelles et que nous ne connaissons pas les liens de celles-ci avec le développement d'éventuels troubles ultérieurs de la personnalité, pas plus que nous ne connaissons clairement les liens entre troubles alimentaires précoces du jeune enfant et troubles ultérieurs des conduites alimentaires de l'adolescent ou du jeune adulte.


L’anorexie chez le grand enfant et l’enfant prépubère


Contrairement à la période de l'adolescence, il existe peu de données épidémiologiques sur l'incidence des troubles des conduites alimentaires durant cette période de la vie. Il semble cependant que celle-ci soit en augmentation et qu'il existe une surreprésentation des garçons par rapport aux filles au contraire de ce qui se passe au moment de l'adolescence.


Une étude de Maloney [20] montre que, sur une population d'enfants âgés de 8 à 13 ans, étudiés par l'échelle CH-EAT, 7 % présentent des « scores anorexiques » et qu'un pourcentage d'enfants plus important aurait des préoccupations concernant le poids l'amenant à des réductions alimentaires.


L’anorexie mentale prépubère


Une forme d'anorexie mentale prépubère, proche dans sa symptomatologie des anorexies mentales de l'adolescence, s'en distingue cependant par le fait qu'elle se développe antérieurement à la puberté mais alors que s'ébauchent déjà les premières modifications corporelles. Cette forme où l'aménorrhée est primaire serait de meilleur pronostic que les formes postpubères. Cependant, certaines anorexies prépubères surviennent plus précocement en pleine phase de latence, le plus souvent sur un fond de trouble sérieux de la personnalité marqué par des traits obsessionnels. Leur pronostic est plus sévère. Pour Jeamment [12], ces anorexies prépubères méritent d'être individualisées du fait du retentissement fréquent sur la croissance et de leur sévérité psychopathologique. Les dosages hormonaux effectués dans ces cas montrent un taux abaissé de l'hormone de croissance et de l'activité de la somatomédine plasmatique [24]. Ce tableau se rapproche du nanisme psychosocial.


Dans l'étude de Bryant-Waugh [2], les indicateurs de mauvais pronostic sont notamment le jeune âge de début de l'affection, l'importance de la dépression associée et de la pathologie familiale.


La dépression et l’anorexie prépubère


La dépression est un symptôme fréquemment associé au tableau des anorexies prépubères. Sur 13 anorexiques prépubères, Mouren-Simeoni [29] généralement antérieurs à la dépression, laquelle n'explique pas la conduite anorexique qui persiste généralement même si la dépression s'améliore.


En revanche, d'authentiques dépressions de l'enfant prépubère peuvent s'accompagner de troubles de l'alimentation avec un éventuel retentissement pondéral (15 à 20 % dans les études de Bryant [2] et Mitchell [23]).


Vomissements psychogènes


Des vomissements psychogènes peuvent s'observer chez les enfants en période prépubère, isolés ou associés à une anorexie avec un éventuel retentissement pondéral. Ces symptômes sont généralement considérés comme des symptômes de conversion rattachés à une structure névrotique hystérique. Ils ne s'accompagnent pas de troubles de l'image du corps ni de préoccupations obsédantes concernant le régime, ni de stratégie pour contrôler le poids. Ces troubles sont ainsi très différents de ceux rencontrés dans l'anorexie mentale vraie.


Troubles anorexiques rencontrés au cours des maladies organiques


Les troubles anorexiques sont fréquents au cours des pathologies organiques de l'enfant. Ils sont souvent négligés et rapportés à tort à la seule maladie organique dont, cependant, ils aggravent souvent le pronostic, du fait de leur retentissement somatique. Ils traduisent en fait souvent l'anxiété liée à la maladie, à ses conséquences réelles ou imaginaires.


Signalons à ce propos la fréquence des troubles anorexiques et des vomissements dans les pathologies cancéreuses. Ceux-ci ne sont liés qu'en partie à la chimiothérapie. Leur existence vient souligner la nécessité d'une prise en charge conjointe, pédiatrique et pédopsychiatrique de l'enfant dans les maladies sévères et au long cours.


L’anorexie mentale de l’adolescent


Il est classique de souligner l'augmentation de fréquence de l'anorexie mentale dans les sociétés occidentales durant les dernières décennies et américaine.


L'incidence de l'affection est souvent sous-évaluée du fait de la négation par les malades de leurs troubles et de la banalisation de ceux-ci par l'entourage.


D'une façon générale, deux à huit cas pour 100 000 habitants seraient recensés, chaque année, dans les sociétés occidentales. Schwabe [26] a avancé le chiffre de un cas pour 200 parmi les adolescentes dans les sociétés occidentales. En France, l'incidence de l'anorexie mentale est évaluée entre 2 000 et 6 000 cas annuels [25].


L'anorexie mentale touche le sexe féminin dans plus de 90 % des cas. L'âge moyen de début se situe entre 15 et 17 ans, le moment du diagnostic étant cependant parfois retardé de plusieurs années.


Diagnostic positif et symptomatologie


Le DSM-IV [1] exige pour le diagnostic positif d'anorexie mentale, cinq critères :


• une perte de poids de plus de 25 % ;


• un âge de début avant 25 ans ;


• l'existence de troubles importants du comportement alimentaire ;


• l'absence de toute pathologie organique ou psychiatrique autre ;


• la peur intense de devenir obèse.


Connue de longue date et décrite déjà au siècle dernier par Gullen en Angleterre (anorexia nervosa) et Lasegue en France (anorexie hystérique), l'anorexie mentale, dans sa forme typique, comporte une triade symptomatique originale (aménorrhée, amaigrissement, anorexie) à laquelle il convient d'ajouter certaines caractéristiques psychologiques et certaines modifications biologiques.


Amaigrissement


L'amaigrissement est souvent important, dépassant 25, voire dans certains cas 50 %. L'amaigrissement est souvent impressionnant au moment de la première consultation et s'accentue progressivement en cours d'évolution donnant finalement à la jeune fille un aspect parfois squelettique. La fonte musculaire et graisseuse atténue les formes féminines, notamment au niveau des seins, des hanches et des fesses. Les modifications des phanères accentuent l'aspect émacié (cheveux rares et secs, ongles striés, cassants, lanugo). Il existe souvent des troubles circulatoires avec une tension satisfaction de par le sentiment de triomphe que lui procure la maîtrise sur son propre corps, la vue de celui-ci, de l'image qu'elle en donne à autrui et que ce dernier lui renvoie. Insensible à toute explication rationnelle sur les conséquences possibles de son comportement et sur les risques mortels qu'elle court, la jeune anorexique ne se sent en accord avec elle-même qu'à la condition qu'elle puisse s'assurer de la maîtrise de son corps, la perte de cette maîtrise, notamment lors des impulsions boulimiques, la menaçant de mouvements dépressifs.


L’anorexie


L'anorexie est un symptôme capital. Il s'agit, en fait, d'une restriction alimentaire tout à fait délibérée qui s'accompagne d'un régime draconien et de préoccupations obsédantes et quasi exclusives pour l'alimentation. La restriction alimentaire porte électivement sur les aliments réputés caloriques. Un régime a souvent été instauré initialement par la patiente pour lutter contre un embonpoint souvent des plus discrets. Si une véritable perte d'appétit peut, à la longue, s'installer, la conduite anorexique est avant tout une lutte contre une sensation de faim qui reste conservée et une lutte contre le sentiment d'une possible dépendance à l'égard de la nourriture. La conduite anorexique est une composante d'un ensemble de comportements visant tous au contrôle du poids et à la lutte contre une hypothétique obésité : contrôle méticuleux des aliments, vomissements provoqués, tentative d'accélérer l'élimination intestinale et urinaire par la prise de laxatifs et de diurétiques mais aussi exercices physiques intenses et prolongés (course, natation, danse). Cette hyperactivité vise à favoriser les éliminations et à assurer la maîtrise du corps. Toute prise de poids est immédiatement compensée par une recrudescence du régime ou de l'activité physique.


Aménorrhée


L'aménorrhée est constante au cours de l'évolution. Dans la plupart des cas (environ la moitié), elle coïncide avec le début de la maladie mais, parfois, elle peut précéder celui-ci ou le suivre. L'aménorrhée peut être primaire ou secondaire. Elle n'est pas la conséquence directe de l'amaigrissement, peut le précéder ou lui survivre, constituant ainsi souvent un symptôme tenace et lent à disparaître. La patiente est souvent soulagée de cette absence de signe de sa féminité que constitue, à ses yeux, la survenue des règles.


Psychologie


Les aspects psychologiques de la maladie font partie intégrante de l'affection et leur identification est capitale tant pour le diagnostic que pour la conduite du traitement.


• Le déni de l'amaigrissement est souvent considéré comme la conséquence d'un trouble important de perception de l'image du corps expliquant l'absence d'inquiétude des patientes au sujet de leur état, voire même leur sentiment de bien-être. Même si certains auteurs contestent l'importance centrale d'un tel trouble de l'image du corps, il n'en reste pas moins que le fantasme angoissant d'un corps trop gros et déformé et la crainte phobique de grossir sont très prégnants chez les anorexiques et s'accompagnent d'une idéalisation de la minceur et de la fermeté du corps.


• La méconnaissance des besoins et exigences corporelles avec tentative de maîtrise de l'appétit et l'érotisation parallèle de la sensation de faim, l'appauvrissement du vécu émotionnel et affectif, la pauvreté des activités oniriques, le refoulement massif des exigences pulsionnelles et de la sexualité génitale, l'absence d'activités autoérotiques constituent également des caractéristiques importantes de la personnalité anorexique.


• Le surinvestissement de l'activité physique et de la motricité avec méconnaissance des besoins corporels, notamment de la sensation de fatigue s'inscrivent dans le désir de maîtrise du corps si caractéristique de l'anorexique.


• Les modalités de la vie relationnelle sont centrées autour d'une lutte contre le sentiment de dépendance vis-à-vis d'autrui dans un fantasme d'autosuffisance. Selon Jeammet [12], le dilemme existentiel central pourrait se résumer ainsi : « comment tenir le plus à distance de soi ce dont on ne peut se passer ». Cette problématique explique, selon cet auteur, les caractéristiques suivantes de la personnalité :


• difficulté d'un réel engagement affectif dans la relation à autrui expliquant l'isolement et l'apparente indifférence dans les relations sociales ;


• maintien d'une relation de dépendance et d'attachement aux objets d'investissement infantiles, notamment parentaux dans une relation quasi symbiotique évitant la reconnaissance de la séparation d'autrui et la reconnaissance de son altérité ;


• le fonctionnement intellectuel est classiquement considéré comme excellent et s'accompagne souvent de bons résultats scolaires avec une avidité pour l'emmagasinement des connaissances aux dépens de l'épanouissement de la créativité avec repli sur des positions défensives, d'intellectualisation à outrance.


Troubles de l'humeur


Classiquement, ils n'existent pas et l'on considère comme nécessaire au études. Certains auteurs se sont même interrogés sur l'existence d'une éventuelle parenté entre anorexie mentale et la psychose maniacodépressive. En fait, des moments dépressifs peuvent apparaître en cours d'évolution, notamment lors de certaines prises de poids liées à des accès boulimiques ou lors d'une reprise pondérale liée à une amélioration clinique ou encore lors de la perspective d'un retour au domicile.


Modifications biologiques


Certaines de ces modifications sont secondaires à la dénutrition et peuvent, dans certains cas, conduire à la nécessité d'une réanimation : baisse du métabolisme de base, troubles hydroélectrolytiques avec hypokaliémie, hypovolémie avec hypotension, troubles de la conduction cardiaque, hypoglycémie, hypercholestérolémie, anémie hypochrome.


D'autres troubles relèvent d'un dysfonctionnement hypothalamohypophysaire, diminution de l'hormone thyroïdienne T3 et T4 avec un taux sanguin normal de TSH, abaissement du taux sanguin des hormones ovariennes avec un taux de FSH (follicle stimulating hormone) et de LH (luteinizing hormone) inférieur à la normale. Les facteurs de croissance plasmatique sont abaissés.


Le tableau biologique ainsi décrit correspond à une anorexie déjà constituée. Il varie bien sûr en fonction des moments évolutifs de la maladie.


Milieu familial


Il faut distinguer les réactions du milieu familial à l'apparition des troubles et l'éventuelle psychopathologie familiale préexistant à ceux-ci et ayant pu, partiellement, contribuer à leur genèse.


Réactions du milieu familial


Le développement inexorable des conduites anorexiques entraîne un vif désarroi de la famille et un profond bouleversement dans l'équilibre familial. L'insensibilité de la jeune anorexique aux pressions familiales et à toute tentative de raisonnement logique, la méconnaissance du danger vital qu'elle court et de la signification mortifère de ses conduites sont, pour les parents, à l'origine d'une angoisse intense et de profondes blessures narcissiques. Les agressions du cadre familial et le défi lancé au pouvoir

psychologique de l'affection et les réactions excessives de dramatisation.


Psychopathologie familiale


Elle a pu jouer un rôle dans la genèse des troubles mais il faut se garder de ne voir dans le trouble que le seul reflet du dysfonctionnement familial. Des études ont mis en évidence certaines caractéristiques familiales qui ont pu être retrouvées sans qu'il s'agisse là pourtant de données absolument constantes.


Relation à la mère


Bruch a fait jouer un rôle (de façon peut-être en partie excessive) à l'inadéquation dans les premières relations mère-fille : méconnaissance des besoins corporels de l'enfant, entraînant de la part de la mère, des réponses inadaptées à l'origine chez l'enfant d'une méconnaissance ou d'une confusion dans ses besoins corporels et d'une perturbation dans l'élaboration de son image du corps.


Il est classique de souligner l'importance et la particularité de la relation de la jeune anorexique à sa mère. Plusieurs points ressortent des différentes études, notamment les particularités de l'investissement par la mère de son enfant et la place que celle-ci occupe dans la vie fantasmatique de sa mère : nature profondément narcissique de l'investissement maternel avec, corrélativement, survalorisation des performances sociales et scolaires aux dépens de l'expression des manifestations émotionnelles et affectives ainsi que de la vie imaginaire. La mère vivrait ainsi sa propre fille comme un double d'elle-même dans sa relation en fait ambivalente à sa propre mère [12]. Il ne serait pas rare, par ailleurs, derrière des attitudes apparemment fixées et rigides de la mère, de percevoir, chez elle, à certains moments de l'évolution de la jeune fille, des mouvements dépressifs, notamment lorsque s'amorcent des signes d'autonomisation de la fille qui ne correspondent plus aux images idéalisées que s'en fait la mère.


Relation au père


Celle-ci a été moins bien identifiée que la relation à la mère : elle est plus variable et se fait tantôt sur le mode d'attitude contre-oedipienne, tantôt sur celui d'un évitement relationnel et du repli narcissique. Pour Jeammet, les pères des jeunes anorexiques présentent souvent des difficultés à assumer la position d'autorité à l'intérieur du cadre familial dont ils se sont sentis mis à l'écart et présentent, dans certains cas, une grande fragilité psychologique.


Fonctionnement familial


La théorie systémique a mis en évidence certaines caractéristiques du fonctionnement du groupe familial et a dégagé certaines modalités de communication à l'intérieur de celui-ci. Le fonctionnement familial se caractériserait ainsi :


• souci d'une excessive harmonie familiale tendant à l'évitement de tout conflit et limitation des échanges affectifs. La bonne entente apparente du couple masquerait, en fait, des conflits difficiles à exprimer et à verbaliser ;


• le caractère flou et incertain des limites entre les individus à l'intérieur du groupe familial, l'enchevêtrement et le manque de distance entre les membres de la famille et de différenciation entre les personnes s'alliant souvent à une confusion entre les générations.


Étiologie


Il est habituel de considérer l'étiologie de l'anorexie mentale comme plurifactorielle, mêlant en proportions variables des facteurs physiques, psychologiques, familiaux et socioculturels.


Facteurs génétiques


En l'état actuel des recherches, il n'existe pas d'arguments formels en faveur d'une étiologie génétique de l'anorexie mentale. Les études comparatives des jumelles non concordantes, monozygotes et dizygotes montrent, tout au plus, qu'il pourrait exister chez les jumelles monozygotes non concordantes quelques traits psychologiques communs comme l'insatisfaction vis-à-vis du corps ou le perfectionnisme. Quoi qu'il en soit, en l'état actuel des connaissances, même s'il existe des cas familiaux incontestables d'anorexie mentale, il ne semble pas possible d'affirmer l'existence d'un déterminisme génétique univoque dans la survenue de l'affection même si des prédispositions génétiques ne sont pas exclues.


Facteurs somatiques


Les troubles hypothalamiques et diencéphalohypophysaires sont fréquents, au moins dans les formes sévères mais ils sont, le plus généralement, considérés comme secondaires, soit au trouble psychique lui-même, soit à la dénutrition. Cette dernière peut, d'ailleurs, être elle-même, secondairement, à l'origine de certaines modifications psychologiques : parfois sentiment de dépersonnalisation, apathie psychique avec restriction des champs d'intérêt, appauvrissement de la vie imaginaire.


Facteurs psychopathologiques individuels


Ces facteurs ont une importance capitale dans la genèse de l'anorexie mentale ; ils participent à la survenue du trouble sans pour autant être des facteurs étiologiques uniques. Ils s'inscrivent dans l'histoire individuelle du sujet en liaison avec les événements qui ont marqué son enfance et la nature de ses échanges intrafamiliaux.


Des auteurs comme Jeammet [12] insistent sur deux types de facteurs psychopathologiques :


• le type de personnalité ayant précédé l'éclosion de la maladie et, notamment, le développement d'une personnalité en « faux self » telle qu'a pu la décrire Winnicott [30]. Il s'agit d'une personnalité qui se développe dans la dépendance aux désirs et aux attentes de l'adulte, dans un souci d'aconflictualité avec l'entourage, cette évolution se faisant aux dépens du développement de la personnalité propre de l'enfant [7] ;


• l'importance de l'impact traumatique sur le psychisme de l'adolescent, des modifications physiologiques et psychologiques de la puberté. Nous rappellerons simplement ici quelques-uns de ces bouleversements pubertaires : modification de l'image du corps et intensification des exigences pulsionnelles faisant vivre à l'adolescent son propre corps comme un objet étranger, voire persécuteur, bouleversement des rapports aux images parentales avec réactivation de la problématique oedipienne, modification de structure de l'idéal du Moi, tentative de rompre la dépendance aux images parentales.


Facteurs culturels


Les facteurs culturels interviennent également dans la mesure où ils peuvent peser sur les modalités éducatives et contribuer à donner forme aux idéaux individuels et familiaux. L'idéal de minceur, de perfection des formes corporelles proposé fréquemment dans nos sociétés comme modèle idéal de la féminité et les conduites permettant d'accéder à une telle forme idéale (régimes, activités musculaires et sportives intensives) peuvent apparaître comme des modèles identificatoires à des personnalités au narcissisme défaillant et en quête identitaire. En même temps, comme le souligne Jeammet [12], le recentrage culturellement favorisé sur les préoccupations corporelles peut venir souligner la valorisation sociale des idéaux de perfection corporelle et de performances individuelles, aux dépens des échanges affectifs et relationnels intrafamiliaux et sociaux.


Soulignons également que les conduites alimentaires sont englobées depuis la petite enfance, au sein des échanges affectifs et relationnels intrafamiliaux. C'est dans cette perspective, comme le souligne Winnicott que l'on pourrait comprendre l'absence de l'anorexie mentale dans les sociétés noires où l'allaitement au sein tient une importance très grande.


Des études épidémiologiques portant sur des groupes sociaux particuliers (danseurs, mannequins, etc) où le corps est l'objet d'un investissement particulier, centre de l'activité professionnelle, ont montré la fréquence des troubles alimentaires de type anorexique dans ces groupes.


Identité structurale psychopathologique de l'anorexie mentale


On considère actuellement que l'anorexie mentale de l'adolescent possède une certaine spécificité et une certaine autonomie structurales par rapport aux autres affections de la nosographie psychiatrique.


L'anorexie mentale est considérée comme une forme particulière de pathologie narcissique qui la rattache aux pathologies « limites ».


Des traits de personnalité, voire des symptômes hystérophobiques, obsessionnels, pervers ou schizoïdes sont parfois notés, mais ils ne constituent pas l'essentiel de l'affection, jouant souvent seulement le rôle de mécanisme de défense.


L’anorexie mentale doit être distinguée :


• des anorexies rencontrées dans le cadre de la névrose hystérique, très différentes et dont la problématique principale est constituée par une lutte défensive contre l'érotisme oral, lieu de déplacement de la conflictualité oedipienne ;


• des autres formes de névroses. Même si des traits de personnalité ou des symptômes, phobiques ou obsessionnels, peuvent parfois se rencontrer, ils ne représentent que des mécanismes défensifs au sein de la structure plus complexe de l'anorexie ;


• des épisodes dépressifs qui, émaillent son évolution. L'anorexie a pu être considérée par certains comme une organisation défensive contre la dépression. La survenue d'une dépression marque souvent l'abandon de l'attitude de déni de la maladie et de défi. Elle peut être le début d'une introjection de l'objet et d'une élaboration de la perte de celui-ci. à ce titre, la dépression peut apparaître comme un moment positif dans l'évolution, contemporaine parfois d'une amélioration symptomatique ;


• des anorexies qui peuvent inaugurer certaines schizophrénies débutantes.


Principales caractéristiques psychopathologiques de l'anorexie mentale


• Importance des caractéristiques personnelles prémorbides et de celle du milieu familial telles qu'elles sont définies aux paragraphes correspondants.


• Importance de la pathologie narcissique avec sentiments de vide intérieur et de non-valeur contre lesquels s'organisent défensivement les fantasmes de toute puissance et d'indépendance et les attitudes de défi.


• Importance de la conflictualité autour de la problématique autonomie/dépendance [12]. L'anorexique déplace sur l'objet nourriture sa lutte contre la dépendance et ses tentatives de sauvegarde de son autonomie. Elle reste aliénée dans une relation conflictuelle à l'objet primaire maternel, non pas symbolisé de façon métaphorique par la nourriture, mais remplacé par elle, objet dont elle ne veut pas dépendre mais dont, en même temps, elle ne peut se séparer et qu'elle ne peut perdre. L'anorexie mentale traduit ainsi l'échec d'une intériorisation de l'objet qui permettrait la séparation d'avec l'objet externe et, d'une façon plus générale, l'échec de la mise en place de représentations mentales qui permettrait l'élaboration intrapsychique des conflits. Pour toutes ces raisons, l'anorexie mentale a pu être rattachée aux conduites d'addiction toxicomaniaques. Ceci rend compte de la difficulté de l'abord psychothérapique de cette affection ainsi que de la difficulté de mise en place de processus identificatoires en raison d'un désinvestissement des relations objectales et d'une dédifférenciation des imagos parentales (qui organisent habituellement la vie pulsionnelle).


• Vécu corporel : le traumatisme pubertaire. Les modifications pubertaires sont perçues de façon persécutive. Le corps, dans son ensemble, est vécu comme objet de haine. Les signes de la féminité, et, d'une façon générale, du corps pulsionnel féminin, objet possible du désir d'autrui, sont perçus comme des intrusions persécutrices et ne peuvent être intégrés au fonctionnement du Moi. Le corps apparaît ainsi clivé du reste du Moi. En ce sens, l'anorexie mentale traduit une incapacité à intégrer et à accepter les transformations corporelles de la puberté. Le corps représente ainsi le lieu d'un possible débordement pulsionnel par des pulsions libidinales ou violentes, non accessibles à un travail de représentation psychique. Le corps est ainsi l'objet d'un double processus :


• déconnecté de sa vie pulsionnelle, il devient l'objet d'une sorte d'idéalisation défensive à tonalité mégalomaniaque. C'est un objet désincarné, asexué, tout puissant, indestructible dont les besoins, voire les formes, sont l'objet d'une maîtrise absolue. Il devient ainsi le symbole de l'identification à la toute-puissance maternelle ;


• paradoxalement, comme le souligne Brusset [5], certaines parties de ce corps peuvent faire l'objet d'un investissement narcissique à la recherche de sensations corporelles, pures, isolées et déconnectées de toute représentation (par exemple recherche de la sensation de réplétion gastrique lors des boulimies, impression d'ivresse procurée par la sensation de faim).


• incapacité d'assumer les différentes transformations pubertaires aboutissant à une régression et à une déstructuration de la vie pulsionnelle [14]. L'organisation pulsionnelle est essentiellement centrée autour d'une perversion masochiste où le plaisir n'est tiré que de la non-satisfaction des besoins et dont la forme la plus élaborée est l'érotisation du sentiment de faim « orgasme de faim ». On constate une relative indistinction entre les diverses zones érogènes avec des confusions fréquentes entre activités orales, anales, génitales, l'intérieur du corps étant vécu comme un tube aux orifices et aux activités interchangeables. L'accès boulimique, lorsqu'il existe, permet l'irruption brutale d'une satisfaction pulsionnelle régressive sur un mode orgiaque avec arrêt des processus de mentalisation et sentiment consécutif de honte.


• La vie fantasmatique de l'anorexique est souvent, dans un premier temps, peu accessible, recouverte et cachée par l'importance des rationalisations défensives. En témoigne par ailleurs la pauvreté apparente de la vie onirique dans les périodes aiguës de la maladie, laissant seulement apparaître, parfois, des expressions fantasmatiques crues de dévoration ou d'engloutissement.


• Rapport à l'image du corps et au regard. L'image du corps reste mal intégrée au sujet et dépendante du regard d'autrui. En même temps qu'elle exhibe de façon souvent provocante, son corps décharné, l'anorexique attend de ce que lui renvoie le regard de l'autre, confirmation de sa propre identité et de son emprise omnipotente sur autrui et notamment sur son milieu familial.


• Dimension mortifère. Elle résulte de l'ensemble des comportements visant à méconnaître les besoins corporels mais peut se manifester également dans les tentatives de suicide qui peuvent émailler l'évolution de l'affection.


Formes cliniques


Anorexie mentale du garçon


Bien que beaucoup plus rare, l'anorexie mentale du garçon peut être considérée comme un équivalent structurel de celle de la jeune fille, l'aménorrhée étant remplacée par les troubles de la libido. Son existence est reconnue de longue date. Sa fréquence, en augmentation, se situe entre 5 et 10 %.


La symptomatologie de ces formes d'anorexie n'est pas très différente de celle de l'anorexie féminine : à signaler cependant la fréquence plus grande de symptomatologie obsessionnelle, voire parfois schizoïde. Certains auteurs pensent d'ailleurs que, souvent, se dissimulerait derrière certaines de ces anorexies masculines, une psychose, voire une authentique schizophrénie. Quoi qu'il en soit, le pronostic est généralement considéré comme plus sévère que dans le cas d'anorexie mentale féminine.


Jeammet [12] évoque plusieurs facteurs possibles pour expliquer la plus grande fréquence chez la jeune fille : notamment importance des modèles culturels de la féminité, précocité de la puberté chez la jeune fille, différence d'investissement du corps et de la motricité chez le garçon et chez la fille, plus grande dépendance de la fille à l'égard de la mère.


Formes frustes


Elles sont très fréquentes. Elles ne rassemblent généralement pas tous les symptômes, notamment l'amaigrissement y est souvent peu important ou inexistant. Elles sont marquées essentiellement par des restrictions alimentaires, l'importance des préoccupations corporelles et des troubles de l'image du corps.


Formes tardives


Habituellement sont exclues du syndrome d'anorexie mentale les formes débutant après 25 ans. Cependant, certaines formes, à début apparemment tardif, au-delà de cet âge, chez des jeunes femmes, voire des jeunes mères, existent. Dans ces cas, un épisode anorexique discret a, le plus souvent, pu exister à l'adolescence mais être méconnu.


Formes boulimiques


La fréquence des anorexies avec accès boulimiques suivis de vomissements est relativement importante même si les études effectuées en apprécient diversement la fréquence (25 à 50 %). Certains traits psychopathologiques seraient plus volontiers associés à ces formes d'anorexie (notamment la dépression et les conduites psychopathologiques à type de kleptomanie ou d'alcoolisme). Il n'y a pas de consensus absolu sur la question de savoir s'il existe une continuité entre les formes d'anorexie pure, les formes mixtes anorexiques et boulimiques et les formes boulimiques pures sans restrictions alimentaires. Si certains pensent qu'il existe une séparation nette reposant sur des mécanismes psychopathologiques différents, la plupart des concomitants, la boulimie serait alors primaire. Certains auteurs pensent qu'une longue période de recul est nécessaire pour affirmer qu'une anorexie se développe complètement en l'absence de vomissements et d'accès boulimiques.


Formes prépubères


Hormis quelques rares cas (il s'agit en général de formes mineures) qui s'améliorent apparemment spontanément, mais en réalité sous l'effet de réaménagements de l'environnement et de réponses plus adaptées de l'entourage à la pathologie de l'adolescente, l'évolution sans traitement se fait vers l'aggravation et l'installation dans un état de chronicité. Le poids se stabilise dans des zones très inférieures à la normale, les relations sociales et les échanges familiaux s'appauvrissent en même temps que s'abrase l'agressivité de la relation mère-fille. L'équilibre apparent ainsi obtenu est d'une grande fragilité et peut être, à tout moment, interrompu par une issue fatale, soit du fait de la dénutrition, soit du fait d'une tentative de suicide. Le taux général de mortalité se situe aux environs de 5 %.


L'évolution sous traitement bien conduit est fort différente. Même si elle reste difficile à systématiser, elle s'avère bien meilleure, fonction entre autres de la qualité et de la continuité du suivi thérapeutique et des modifications intrapsychiques qui auront pu ou non se faire jour.


Jeammet [27] souligne, malgré la sévérité globale du pronostic et l'absence de critère absolu de pronostic, que toute anorexie même sévère « reste potentiellement susceptible de guérir ». « Le meilleur facteur de pronostic semble bien être la nature, la qualité, la cohérence et la durée du traitement. On peut y adjoindre la personnalité antérieure au déclenchement de la conduite anorectique ». Les facteurs de mauvais pronostic sont le déclenchement en fin d'adolescence, le caractère limité des relations sociales, la gravité des troubles psychopathologiques sous-jacents.


L'évolution de l'anorexie est souvent ponctuée de rechute (10 à 50 % des cas), d'hospitalisation, de rupture de traitement puis de reprise de celui-ci, d'accès boulimique, de tentative de suicide. Les études sur le devenir au long cours montrent cependant [13] une évolution favorable des principaux symptômes dans près de trois quarts des cas et une quasi-guérison dans près de la moitié des cas. Dans les cas favorables, la jeune anorexique peut reprendre une vie sociale satisfaisante, voire fonder une famille et assumer une maternité.


Dans les autres cas, la vie sociale et affective reste réduite et insatisfaisante, le déficit pondéral demeure important, la souffrance peut alors s'exprimer dans des manifestations phobo-obsessionnelles, dans des états dépressifs, dans des tentatives de suicide, dans des conduites toxicomaniaques ou psychopathiques.


Conduite thérapeutique

Hospitalisation


Elle est absolument indispensable lorsque l'amaigrissement a atteint un point critique tel qu'il menace gravement la santé, voire la vie. Le pronostic vital est alors en jeu.


Cependant, celle-ci peut être envisagée même hors de cette perspective pour permettre la mise en place d'un dispositif thérapeutique tenant compte tant des conséquences somatiques de la maladie que de ses composantes psychopathologiques et relationnelles.

Les objectifs de l'hospitalisation sont les suivants :


• la réalimentation peut apparaître parfois comme une urgente nécessité lorsque l'état somatique est considérablement dégradé. La renutrition peut se faire alors par sonde gastrique ou par voie parentérale, de préférence dans une unité de réanimation adaptée. Dans les autres cas, lorsqu'elle est décidée, l'hospitalisation doit se faire préférentiellement dans un service de psychiatrie spécialement adapté à la prise en charge institutionnelle des jeunes anorexiques ;


• la séparation du milieu familial. L'isolement a longtemps été considéré, depuis Lasegue, comme un traitement symptomatique essentiel de l'anorexie. Cette séparation du milieu familial permet de rompre le système des interactions pathogènes entraînées par la conduite anorexique. Elle permet également, face à la dénégation par la jeune anorexique de ses troubles, de rappeler la réalité de la maladie et de ses conséquences ;


• le contrat d'hospitalisation constitue un élément essentiel du cadre thérapeutique dont il importe de maintenir la solidité, la résistance et la continuité. Le contrat d'hospitalisation implique un arrêt complet des relations directes et indirectes entre la jeune anorexique et sa famille et ce, jusqu'à ce que soit obtenu un poids à partir duquel les visites seront autorisées et un poids à partir duquel sera envisagée la sortie.


Ce contrat constitue une règle de référence qui s'impose à toutes les parties, la patiente, sa famille et l'équipe soignante. Le respect du contrat est la condition de son efficacité. Il constitue le cadre à l'intérieur duquel pourra se dérouler un véritable processus thérapeutique ;


• la thérapie institutionnelle vise à introduire des modifications de fond dans l'économie psychique de la patiente, à favoriser et à diversifier les échanges relationnels avec les autres adolescents et avec les soignants, à éviter le repli narcissique, à favoriser le réinvestissement du corps et à retrouver une dimension de plaisir dans le rapport de l'adolescente à celui-ci, à favoriser enfin des mouvements identificatoires. C'est dans cette perspective de déplacement des préoccupations exclusivement alimentaires vers d'autres modalités d'expression des conflits que s'inscrira la reprise progressive de l'alimentation, en sachant cependant que des règles d'alimentation rigoureuses doivent être maintenues durant toute la durée de l'hospitalisation. La thérapie institutionnelle implique l'engagement des divers soignants et une coordination du travail de ceux-ci dans le cadre des réunions institutionnelles prévues. La prise en charge institutionnelle peut s'aider de diverses médiations : sociothérapie, psychothérapie, activités scolaires à l'intérieur du service d'hospitalisation [21].


La durée de l'hospitalisation est généralement longue mais variable suivant les cas, entre 3 et 6 mois le plus souvent. Dans certains cas graves, celle-ci peut atteindre plusieurs années. Une interruption prématurée de l'hospitalisation, même si elle est ardemment souhaitée par la patiente et la famille, entraîne souvent une reprise des troubles. Après une phase de réticence, voire de protestation, la patiente accepte généralement le cadre qui lui est proposé et qui constitue pour elle un cadre contenant et rassurant.


Autres méthodes thérapeutiques


Elles peuvent être mises en place au cours de l'hospitalisation et devront, généralement, être poursuivies lors du suivi thérapeutique après l'hospitalisation.


• La chimiothérapie. Elle n'a que peu d'indications dans l'anorexie mentale. Les médicaments les plus utilisés sont les antidépresseurs que certains utilisent de façon systématique mais que la plupart réservent aux syndromes dépressifs caractérisés. Les thérapies par le lithium sont préconisées par ceux qui rapprochent anorexie mentale et psychose maniacodépressive. Les traitements anxiolytiques peuvent, à certains moments, constituer un appoint utile au traitement.


• Approche familiale. L'alliance thérapeutique avec les parents constitue un élément essentiel du traitement. L'engagement de ces derniers est, en effet, nécessaire pour éviter une rupture thérapeutique dans le traitement dont les parents doivent comprendre la nécessité et accepter les modalités. Le travail avec les parents vise également à aider ceux-ci à modifier leurs modalités d'investissement de l'adolescente et les aider à en accepter les mouvements d'autonomisation, à tolérer les modifications comportementales qui accompagnent fréquemment l'abandon des conduites anorexiques, à les aider enfin à dépasser leur propre sentiment de culpabilité. L'approche familiale peut se faire suivant des modalités particulières : entretiens familiaux répétés, groupes de parents, thérapies familiales.


• Les thérapies comportementales et cognitives. L'approche qu'elles proposent peut être intégrée dans la prise en charge institutionnelle lors de l'hospitalisation. Selon Divac [8], la thérapie comportementale vise essentiellement à modifier les conduites alimentaires : diminution de la fréquence des comportements mal adaptés (comportements alimentaires ritualisés, stratégies de contrôle du poids) et à augmenter la fréquence des comportements adaptés (introduction progressive d'aliments nouveaux antérieurement évités, augmentation de la prise alimentaire, de la durée des repas, acceptation de repas pris en commun). L'instauration de ces nouveaux comportements est généralement intégrée au contrat thérapeutique lors de l'hospitalisation. Cette thérapie vise aux changements des comportements alimentaires par modification des cognitions erronées sur lesquelles sont censées reposer ces comportements. Le réapprentissage alimentaire s'accompagne d'entretiens cognitifs sur l'objet aliment, sur le contrôle du poids, sur l'image du corps et de soi. S'appuyant sur la constatation que les comportements anorexiques s'accompagnent volontiers d'une anxiété dans les rapports sociaux, certains auteurs ont couplé ces thérapies cognitives à des thérapies d'affirmation de soi, visant à l'atténuation des comportements d'évitements sociaux. Certaines méthodes comportementales ont fait l'objet de critiques. On leur reproche d'accroître l'isolement des patients et de ne prendre en compte que le seul symptôme manifeste. Certaines de ces techniques peuvent, cependant, être utilisées dans le cadre de prises en charge diversifiées à condition que soit bien précisée la finalité et la signification au sein de l'ensemble du dispositif thérapeutique.


• La psychothérapie individuelle. La psychanalyse dans sa forme classique n'est généralement pas indiquée.


La psychothérapie d'inspiration psychanalytique aménagée est, en revanche, le plus souvent, très utile. Elle se doit cependant d'être prudente, visant, dans un premier temps, à analyser les modalités relationnelles actuelles de la patiente, pour n'envisager qu'ultérieurement l'interprétation des contenus fantasmatiques, des conflits pulsionnels et des manifestations transférentielles.


L'aménagement d'une relation thérapeutique tolérable pour la patiente est essentielle pour éviter une rupture toujours menaçante. Cette relation peut être rapidement vécue par la jeune anorexique comme une relation de dépendance envers le thérapeute qui la confronte trop brutalement à son avidité affective et à ses désirs de maîtrise ou comme une relation trop intrusive, vécue alors comme persécutrice. La psychothérapie vise à l'ouverture et à l'aménagement d'un espace psychique investi narcissiquement par la patiente et où pourront être évoqués progressivement les différents conflits sous-jacents à ses troubles.



Références


[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual for mental disorders. DSM-IV, Washington, 1994

[2] Bryant-Waugh R, Knibbs J, Fosson A, Kaminski Z, Lask B Long-term follow-up of patients with early onset anorexia nervosa. Arch Dis Child 1988 ; 63 : 6-9

[3] Bruch H. Eating disorders. Basic Books. Les yeux et le ventre. Paris : Payot, 1977

[4] Bruch H. The golden cage. Cambridge : Harvard University Press, 1978 : L'énigme de l'anorexie. Paris : PUF, 1979

[5] Brusset B. L'assiette et le miroir. Paris : Privat, 1977

[6] Chatoor I, Egan J, Getson P Mother infant interactions in infantile anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988 ; 27 : 535-540

[7] Crisp AM, Hsu IK, Harding B, Hasthorn J Clinical features of anorexia nervosa. A study of a consecutive series of 102 female patients. J Psychosom Res 1980 ; 24 : 179-181

[8] Divac SM, Mirabel Sarron C, Vera L. Bases comportementales et cognitives du traitement des troubles des conduites alimentaires. In : Samuel-Lajeunesse B, Foulon CH eds. Les conduites alimentaires. Paris : Masson, 1994

[9] Dugas M, Gueriot C, Jullien P Les moments dépressifs de l'anorexie mentale. Ann Med Interne 1973 ; 124 : 637-640

[10] Eckert ED, Goldberg SC, Halmi KA, Casper RC, Davis JM Depression in anorexia nervosa. Psychol Med 1982 ; 12 : 115-122

[11] Gull W Anorexia nervosa (apepsia hysterica). Trans Clin Soc 1874 ; 1 : 22

[12] Jeammet PH. L'anorexie mentale. Monographies. Paris : Doin, 1985

[13] Jeammet PH Le devenir de l'anorexie mentale : une étude prospective de 129 patients évalués au moins 4 ans après leur première admission. Psychiatr Enf 1991 ; 31 : 381-442

[14] Kestemberg E, Kestemberg J, Decobert S. La faim et le corps. Paris : PUF, 1972

[15] Kreisler L. L'anorexie mentale du nourrisson. In : Lebovici S, Diatkine R, Soulé M eds. Traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Paris : PUF, 1985

[16] Kreisler L. Le nouvel enfant du désordre psychosomatique. Toulouse : Privat, 1985

[17] Kreisler L, Fain M, Soulé M. Anorexie et vomissements. In :

L'enfant et son corps. Paris : PUF, 1981

[18] Lasegue C De l'anorexie hystérique. Arch Gen Med 1873 ; 1 : 385

[19] Lindberg L, Bomlin G, Hagekull B Early feeding problems in a normal population. Int J Eat Disord 1991 ; 10 : 395-405

[20] Maloney MJ, McGuire J, Daniel S Rehability testing of a children's version of the eating attitudes Test. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988 ; 27 : 541-543

[21] Mille C. L'anorexie mentale. In : Ferrari P, Epelbaum C eds. Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Paris : Flammarion Médecine Sciences, 1994

[22] Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic families :

anorexia nervosa in context. Cambridge : Harvard University Press, 1978

[23] Mitchell J, Mac Cauley E, Burke P, Moss SJ Phenomenology of depression in children and adolescents. J Am Acad Child Adol Psychiatry 1988 ; 27 : 12-20

[24] Rappaport R, Prevot C, Czernichow P Somatohormone et activité somatomédine plasmatique au cours des amaigrissements graves de l'anorexie mentale chez l'enfant. Ann Endocrinol 1978 ; 39 : 259-260

[25] Rigaud D. Anorexie mentale : aspects cliniques et biologiques. In : Samuel-Lajeunesse B, Foulon CH eds. Les conduites alimentaires. Paris : Masson, 1994 : 131-143

[26] Schwabe AD, Lippe BM, Chang RJ, Pops MA, Yager J Anorexia nervosa. Ann Intern Med 1981 ; 9 : 371-381

[27] Palazzoli Selvini La famille de l'anorexique et la famille du schizophrène, une étude transactionnelle. Actual Psychiatr 1982 ; 12 : 15-25

[28] Sours JA. Anorexia nervosa. In : Noshpritz JE ed, Basic handbook of child psychiatry. New York : Basic Book, 1979

[29] Vila G, Mouren Simeoni MC. Aspects cliniques des troubles des conduites alimentaires chez l'enfant. In : Samuel-Lajeunesse B, Foulon CH eds. Les conduites alimentaires. Paris : Masson, 1994 : 144-172

[30] Winnicott DW. Processus de maturation chez l'enfant. Paris : Payot, 1970

[31] Winokur A, March V, Mendels J Primary affective disorder in relatives of patients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1980 ; 137 : 695-698



Il y a un besoin de proximité accompagné d’un besoin de sécurité ; ces besoins primaires éprouvés dans la toute petite enfance, le seront aussi plus tard dans l'adolescence et l'âge adulte.

La théorie de l'attachement porte sur les relations affectives, et plus précisément, sur les aspects de ces relations qui touchent au besoin de sécurité

l'attachement serait devenu la caractéristique d'un grand nombre d'espèces, et de l'espèce humaine en particulier, au cours de l'évolution, du fait de sa fonction biologique de protection

L'enfant exige de moins en moins souvent la proximité physique, en dehors des situations de stress.

Enfance